Pielonefrite acuta: chi ricoverare

La storia

Margherita è un donna di circa 35 anni. E’ sempre stata bene. Da alcuni giorni ha iniziato ad avere stranguria e pollachiuria e poi è arrivata la febbre e un fastidioso dolore lombare.

La diagnosi di peilonefrite acuta è quasi ovvia e viene supportata da un’esame urine compatibile con un’infezione delle vie urinarie e dall’ecografia che evidenzia una lesione ipoecogena renale.

Gli ematici dimostrano una leucocitosi neutrofila, i GB infatti sfiorano i 20.000 e una PCR stellare di quasi 300.

Le condizoni generali sono discrete, anche se Margherita sembra provata da giorni di febbre.

I parametri vitali sono normali e all’EGA venoso anche i lattati sono in limiti di norma.

L’ecografia non mostra idronefrosi.

Iniziamo una terapia antidolorifica e una antibiotica empirica endovenosa, non prima di aver raccolto campioni per uro ed emocolture.

La domanda che mi fa subito Margherita é:”devo rimanere in ospedale?”

La risposta non è semplice. Ammetto di avere visto in un paio di occasioni, pazienti apparentemente “tranquilli” virare rapidamente verso la sepsi e lo shock settico, per cui in genere sono piuttosto prudente.

Questo atteggiamento è però supportato da dati di letteratura? Trattenere questi pazienti in ospedale fa veramente il loro bene?

Sono così andato a vedere, facendo una piccola ricerca su Pubmed, Dynamed Plus e UpToDate.

Vediamo cosa ho trovato.

Definizione

La pielonefrite  è spesso definita dagli autori anglosassoni come  un’infezione delle vie urinarie complicata, per differenziarla dalla cistite ( infezione delle vie urinarie non complicata), dove la malattia risulta confinata alla sola vescica.

Qualsiasi dei seguenti sintomi e segni rappresenta un’estensione dell’infezione oltre la vescica: (1)

• Febbre (>99.9°F/37.7°C) – Questa soglia non deve essere interpretata come assoluta, ma andrebbe individualizzata.
• Altri segni e sintomi di una malattia sistemica come ad esempio brividi e tremori
• Dolore al fianco
• Dolorabilità dell’angolo costo-vertebrale
• Dolore pelvico o perineale  nell’uomo che può suggerire una prostatite di accompagnamento.

Sul New England è stata recentemente pubblicata una revisione sull’argomento dal titolo Acute pyelonefritis in Adults (2) e per quanto riguarda la definzione e i criteri diagnostici le cose sembrano un pochino più complicate.

E’ infatti  opinione comune avanzare il sospetto diagnostico di peielonefrite acuta in presenza di sintomi di infezione delle vie urinarie e febbre indipendentemente dalla presenza di dolore al fianco o dolorabilità, ma non vi è accordo riguardo ai criteri diagnostici.

Sino al 20% dei pazienti infatti non presenta sintomi urinari e alcuni neanche la febbre (3)

Alcuni studi poi  non hanno incluso pazienti con dolore al fianco o la dolorabilità in sede costovertebrale

La percentuale di pazienti che sviluppano una batteriemia è variabile ( <10 to >50% ) dipendendo da diversi fattori: (4 5)

• gravità della malattia
• ostruzione delle vie urinarie
• immunodepressione
• età ≥ 65 anni

Fattori di rischio

Ci sono una serie di fattori di rischio che predispongono alla pielonefrite

• fattori di rischio per la cistite
  • attività sessuale
  • nuovo partner sessuale
  • uso di spermcidi
  • storia personale o materna di infezione delle vie urinarie

Al riguardo è bene sottolineare però che solo il 3% delle pazienti che sviluppano una cistite o una batteriuria poi sviluppano una pielonefrite

• Fattori che impediscono il deflusso dell’urina
  • gravidanza
  • ostruzione meccanica
• Altre cause
  • Predisposizione genetica come si osserva nella bassa espressività del  gene CXCR1
  • alta carica microbica
  • alta virulenza del patogeno responsabile dell’infezione
  • forse il diabete mellito

 

Patogenesi e decorso clinico

La pielonefrite è di solito secondaria alla colonizzazione della vescica da parte di eneterobatteri che successivamente risalgono sino al rene.

Appropriatamente trattata ha un’evoluzione favorevole e, negli stati Uniti, solo il 20% dei pazienti viene ricoverato.

la guarigione richiede sino a 5 giorni e se il paziente non migliora o peggiora dopo 24 -48 ore esiste la possibilità che siano insorte delle complicazioni.

• ostruzione associata a
  • urolitiasi
  • tumori
  • drepanocitosi
  • diabete
• ascesso renale o perirenale
• pielonefrite enfisematosa
• insufficienza renale
  • lieve-moderata in genere legata alla disidratazione
  • grave ( rara in assenza di fattori predisponenti quali l’ostruzione

La recidiva della pielonefrite è un evento non comune che interessa meno del 10% dei pazienti e suggerisce la presenza di fattori predisponenti

 

Diagnosi e trattamento

 L’urocoltura rappresenta l’esame cardine per la diagnosi e conseguentemente anche per il trattamento. La diagnostica per immagini indicata in teoria solo nelle forme severe.

Credo che su questi temi vi sia grande dibattito e divergenza tra teoria e pratica clinica, per questo motivo penso meritino un post a se.

 

Vediamo quindi al tema di oggi: chi ricoverare

In tema di ospedalizzazione le cose non sono mai tanto semplici, infatti la prima frase che leggiamo al riguardo su UpToDate è che la decisione va individualizzata 

Scontato il ricovero nel paziente settico o critico (critically ill nella lingua inglese)

Altre indicazioni generiche sono rappresentate da:

• febbre persistentemente elevata (>38.4°C/>101°F)
• dolore fortemente debilitante
• impossibilità all’idratazione o all’assunzione dei farmaci
• sospetta ostruzione delle vie urinarie

La maggior parte dei pazienti comunque può essere trattato in modo sicuro  ambulatorialmente.

A questo riguardo  viene citato uno studio, peraltro alquanto datato, pubblicato su Ann Emerg Med (6), su 44 pazienti trattati per 12 ore in DEA con terapia antibiotica per via parenterale e poi successivamente dinmessi.

Dynamed Plus non affronta il tema delle indicazioni all’ospedalizzazione anche se indirettamente possiamo immaginare cje le forme complicate di pielonefrite siano quelle per cui è necessario il ricovero.

L’articolo del New England è certamente il più organico e propone uno specifico algoritmo cui vi rimando. Vediamo nello specifico

Indicazioni al ricovero immediato 

• Sepsi o shock settico
• Condizioni di fragilità
• paziente immunodepresso
• Mallattia severa associata
• Debole condizione socio-economica
• impossibilità ad assumere terapia per os

Indicazioni all’osservazione in pronto soccorso

• Ipovolemia clinicamente significativa
• Paziente moderatamente ammalato
• Nausea e vomito

In assenza delle condizioni soperaelencate il paziente può essere dimesso.

Cosa è successo a Margherita?
La paziente dopo 24 ore di osservazione in DEA  era ancora febbrile ed è stata ricoverata in nefrologia.

 

 

Considerazioni personali

Risuta del tutto evidente che al di la delle condizioni di criticita, nessuno si sognerebbe mai di dimettere un paziente settico,  e di impossibilità ad assumere la terapia per os, la decisione di dimettere o ricoverare è fortemente influenzata dall’impressione clinica che il medico di pronto soccorso si è fatto di quel/quella paziente e del potenziale rischio evolutivo.

Personalmente ho in questi casi un atteggiamento piuttosto prudente, ma la decisione credo vada assolutamente condivisa con il paziente.

Dimettere un paziente a rischio non è certo un bene come, d’altra parte, ricoverare un paziente che potrebbe ricevere le stesse cura nell’ambiente più confortevole di casa propria.

Come quindi inquadrare il paziente e  quali farmaci usare? Di questo ovviamente parleremo in un prossimo post.

 

Bibiografia

1. UpToDate  Acute complicated urinary tract infection (including pyelonephritis) in adults
2. Acute pyelonefritis in adults  N Engl J Med 2018 Jan 4;378(1):48-59.
3. Antibiotic treatment for acute ‘uncomplicated’ or ‘primary’ pyelonephritis: a systematic, ‘semantic revision’ International Journal of Antimicrobial Agents 28S (2006) S49–S63
4. Blood cultures for women with uncomplicated acute pyelonephritis: are they necessary? Clin Infect Dis 2003 Oct 15;37(8):1127-30
5. Usefulness of Blood Cultures and Radiologic Imaging Studies in the Management of Patients with Community-Acquired Acute Pyelonephritis. Infect Chemother. 2017 Mar;49(1):22-30. doi: 10.3947/ic.2017.49.1.22.
6. Treatment of pyelonephritis in an observation unit .Ann Emerg Med. 1991 Mar;20(3):258-61