Pillole di infermieristica: prelievo venoso e agocannula

Giulio, è da almeno  6 ore in osservazione in Pronto Soccorso per eseguire una curva enzimatica a causa di un dolore toracico. Mentre mi preparo ad eseguire il prelievo venoso mi chiede pensieroso: “Perchè non preleva direttamente dall’agocannula anziché pungermi un’altra volta?”

Questa domanda è servita come spunto per scrivere questo post.

Premessa:
Nonostante l’assistenza infermieristica basata su evidenze scientifiche (EBN) sia pratica sempre più diffusa e comune, sono ancora tante le pratiche non supportate da prove di efficacia, dettate spesso da falsi miti e cattive abitudini.
Uno di questi è il prelievo venoso tramite catetere venoso periferico (CVP) durante l’infusione.

E’ possibile evitare procedure dolorose per la raccolta di campioni di sangue nei pazienti con CVP, nonostante l’infusione di farmaci?

I pazienti trattati in Pronto Soccorso sono spesso sottoposti a numerosi prelievi ematici per monitorare diversi parametri ematochimici.
La pratica più comune, che non è basata sull’evidenza, è quella di ottenere questi campioni di sangue mediante prelievo venoso, anche se i pazienti hanno già un catetere venoso periferico posto per l’infusione di farmaci e fluidi. Tuttavia, questo dispositivo non è normalmente utilizzato per ottenere campioni di sangue, perché si ritiene che l’infusione di farmaci e fluidi alteri i risultati.

Il prelievo venoso tramite venipuntura è una tecnica dolorosa e invasiva che può provocare lividi, ematomi, infezioni, reazioni vasovagali, e seppur in rari casi, lesioni dei nervi periferici; inoltre, espone l’operatore al rischio di puntura accidentale.

Il prelievo venoso da Cateteri Venosi Centrali e Cateteri Arteriosi è una pratica comune nei reparti di terapia intensiva ed è stato dimostrato essere efficace in numerose occasioni; analogamente, studi precedenti hanno dimostrato l’efficacia del prelievo di sangue attraverso cateteri venosi periferici, il che suggerisce che non vi sono differenze significative tra campioni ottenuti da venipuntura diretta e campioni estratti da un CVP.

L’articolo pubblicato recentemente su Journal of Emergency Nursing fa al caso nostro.

Lo studio: 

L’obiettivo primario di questo studio è stato quello di valutare l’equivalenza tra i parametri analitici da campioni di sangue ottenuti da un catetere utilizzato per l’infusione di farmaci e quelli da un prelievo venoso in Pronto Soccorso.
Tra gli outcome secondari, gli autori hanno voluto osservare l’effetto che i farmaci più comunemente utilizzati nei reparti di emergenza hanno avuto su campioni di sangue estratti da quegli stessi dispositivi vascolari.
E’ stato condotto uno studio prospettico, osservazionale, trasversale (cross-sectional) tra campioni di sangue estratti tramite 2 tecniche diverse: agocannula (CVP) e prelievo venoso tramite venipuntura.
Sono stati analizzati i seguenti parametri ematochimici; glucosio, urea, creatinina, Na +, K +, Cl -, Ca 2 +, albumina, amilasi, CK, bilirubina totale, osmolalità, pH, pCO2, pO2, HCO3, troponina, leucociti, eritrociti, emoglobina, piastrine, aPTT.
Lo studio è stato condotto su un periodo di 7 mesi nel reparto di emergenza di un ospedale universitario che tratta una media di 400 pazienti al giorno.
Sono stati esclusi dallo studio i pazienti immunocompromessi, con anemia (emoglobina <9 g / dL), malattia vascolare,  coagulopatia, in trattamento anticoagulante, ed i pazienti con cui si è avuto difficoltà nell’incannulamento.

Per raccogliere i 2 campioni di sangue, si è proceduto a fermare qualsiasi infusione in corso e lavare il CVP con 1 ml di soluzione salina allo 0,9%. Due minuti più tardi, 2 ml di sangue sono stati prelevati e scartati.
Nel prelievo da CVP la quantità di sangue eliminata è stata il doppio dello spazio morto del catetere (0,2 mL) oltre lo spazio morto del set di raccordo/prolunga del catetere (0,6 mL); in totale 1,6 mL (gli autori hanno deciso di arrotondare la quantità a 2 ml per facilitare il processo).
Una volta collegato l’adattatore Vacutainer al connettore sono state inserite le provette e riempite per l’analisi. Il laccio emostatico è stato poi rimosso, ed entrambi i lumi del “rubinetto” sono stati lavati con 1 ml di soluzione salina allo 0,9% ciascuno.
Successivamente, un prelievo venoso tramite venipuntura è stata eseguita sul braccio opposto del paziente utilizzando un ago a  farfalla (butterfly)  21 G.

Risultati:

Un totale di 259 campioni di sangue sono stati raccolti e confrontati. La concordanza tra i risultati ottenuti con entrambi i metodi di prelievo è mostrato in Tabella 1 .

Risultati di valori medi, differenze medie assolute, e differenze espresse come percentuali sono riportate in Tabella 2 .
Un coefficiente di correlazione intraclasse (ICC) di oltre 0,9 è stato ottenuto per tutti i parametri eccetto per pH, pCO2, pO2.

Si può notare che alcuni parametri (Creatinina, Potassio, Calcio, Albumina, Bilirubina, aPTT…) mostrano una differenza statisticamente significativa media, ma clinicamente, questa differenza non ha alcun significato. Il Potassio è particolarmente sensibile ad emolisi ma si osservano differenze significative tra la percentuale di emolisi nei campioni estratti dal CVP e di prelievo venoso ( P = 0,4); inoltre, diverse misure del catetere (18 G e 20 G) avevano tassi di emolisi simili (22% e 21%, rispettivamente).

La concordanza dei prelievi tramite CVP, con e senza infusione, VS prelievo venoso era simile.

Limiti

Gli studi che valutano il prelievo da CVP durante l’infusione sono pochi. In questo studio, i campioni sono stati prelevati con infusione di: Amoxicillina, Metamizolo, 1-mol/L di bicarbonato, Paracetamolo, Metoclopramide, Omeprazolo, Furosemide, Insulina, Dexketoprofene, e 1-mol / L di Bicarbonato di sodio .

Il numero limitato di campioni con ciascuna delle infusioni rende difficile trarre conclusioni se un farmaco specifico alteri qualsiasi parametro di laboratorio. Ulteriori ricerche dovrebbero essere eseguite su questo aspetto.

Conclusioni

I campioni di sangue estratti da un catetere periferico con o senza infusioni farmacologiche sono validi per l’analisi di parametri ematologici, biochimici, e della coagulazione, ma non per i gas di sangue venoso.  Sulla base dei risultati di questo studio e della letteratura analizzata, è sufficiente eliminare 2 mL di sangue (doppio dello spazio morto del catetere e il set di estensione), che è una piccola quantità, ma un aspetto importante da considerare nei pazienti fragili o anemici. Il tempo in cui l’infusione deve essere interrotta è breve (2 minuti). Applicando la teoria della pratica basata sulle evidenze, gli infermieri dovrebbero conoscere i vantaggi nell’utilizzare un catetere periferico in situ per il prelievo di campioni di sangue per analisi di laboratorio, anche quando vi è in corso un infusione con  farmaci comunemente usati.

Anche in questa occasione, fare di più non significa fare meglio. Questa tecnica, sicura, semplice e veloce, riduce il disagio del paziente e il rischio di complicazioni legate alla venipuntura. Non dimentichiamo che verrebbe verosimilmente ridotta l’esposizione a punture accidentali degli operatori sanitari durante prelievo venoso.

Bibliografia

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– “Prelievo ematico da catetere venoso periferico (CVP) dopo infusione di liquidi o terapia endovenosa: Overview della letteratura” disponibile su https://evidenzeinfermieristiche.wordpress.com/2014/06/10/prelievo-ematico-da-catetere-venoso-periferico-cvp-dopo-infusione-di-liquidi-o-terapia-endovenosa-overeview-della-letteratura/References

Autore: Vincenzo Peloponneso – account twitter @vinpel