26
Gen
2015
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Pillole di infermieristica: prelievo venoso e agocannula

Giulio, è da almeno  6 ore in osservazione in Pronto Soccorso per eseguire una curva enzimatica a causa di un dolore toracico. Mentre mi preparo ad eseguire il prelievo venoso mi chiede pensieroso: “Perchè non preleva direttamente dall’agocannula anziché pungermi un’altra volta?”

Questa domanda è servita come spunto per scrivere questo post.

Premessa:
Nonostante l’assistenza infermieristica basata su evidenze scientifiche (EBN) sia pratica sempre più diffusa e comune, sono ancora tante le pratiche non supportate da prove di efficacia, dettate spesso da falsi miti e cattive abitudini.
Uno di questi è il prelievo venoso tramite catetere venoso periferico (CVP) durante l’infusione.

zanzaravisE’ possibile evitare procedure dolorose per la raccolta di campioni di sangue nei pazienti con CVP, nonostante l’infusione di farmaci?

I pazienti trattati in Pronto Soccorso sono spesso sottoposti a numerosi prelievi ematici per monitorare diversi parametri ematochimici.
La pratica più comune, che non è basata sull’evidenza, è quella di ottenere questi campioni di sangue mediante prelievo venoso, anche se i pazienti hanno già un catetere venoso periferico posto per l’infusione di farmaci e fluidi. Tuttavia, questo dispositivo non è normalmente utilizzato per ottenere campioni di sangue, perché si ritiene che l’infusione di farmaci e fluidi alteri i risultati.

Il prelievo venoso tramite venipuntura è una tecnica dolorosa e invasiva che può provocare lividi, ematomi, infezioni, reazioni vasovagali, e seppur in rari casi, lesioni dei nervi periferici; inoltre, espone l’operatore al rischio di puntura accidentale.

Il prelievo venoso da Cateteri Venosi Centrali e Cateteri Arteriosi è una pratica comune nei reparti di terapia intensiva ed è stato dimostrato essere efficace in numerose occasioni; analogamente, studi precedenti hanno dimostrato l’efficacia del prelievo di sangue attraverso cateteri venosi periferici, il che suggerisce che non vi sono differenze significative tra campioni ottenuti da venipuntura diretta e campioni estratti da un CVP.

L’articolo pubblicato recentemente su Journal of Emergency Nursing fa al caso nostro.
381444

Lo studio: 

L’obiettivo primario di questo studio è stato quello di valutare l’equivalenza tra i parametri analitici da campioni di sangue ottenuti da un catetere utilizzato per l’infusione di farmaci e quelli da un prelievo venoso in Pronto Soccorso.
Tra gli outcome secondari, gli autori hanno voluto osservare l’effetto che i farmaci più comunemente utilizzati nei reparti di emergenza hanno avuto su campioni di sangue estratti da quegli stessi dispositivi vascolari.
E’ stato condotto uno studio prospettico, osservazionale, trasversale (cross-sectional) tra campioni di sangue estratti tramite 2 tecniche diverse: agocannula (CVP) e prelievo venoso tramite venipuntura.
Sono stati analizzati i seguenti parametri ematochimici; glucosio, urea, creatinina, Na +, K +, Cl -, Ca 2 +, albumina, amilasi, CK, bilirubina totale, osmolalità, pH, pCO2, pO2, HCO3, troponina, leucociti, eritrociti, emoglobina, piastrine, aPTT.
Lo studio è stato condotto su un periodo di 7 mesi nel reparto di emergenza di un ospedale universitario che tratta una media di 400 pazienti al giorno.
Sono stati esclusi dallo studio i pazienti immunocompromessi, con anemia (emoglobina <9 g / dL), malattia vascolare,  coagulopatia, in trattamento anticoagulante, ed i pazienti con cui si è avuto difficoltà nell’incannulamento.

Per raccogliere i 2 campioni di sangue, si è proceduto a fermare qualsiasi infusione in corso e lavare il CVP con 1 ml di soluzione salina allo 0,9%. Due minuti più tardi, 2 ml di sangue sono stati prelevati e scartati.
Nel prelievo da CVP la quantità di sangue eliminata è stata il doppio dello spazio morto del catetere (0,2 mL) oltre lo spazio morto del set di raccordo/prolunga del catetere (0,6 mL); in totale 1,6 mL (gli autori hanno deciso di arrotondare la quantità a 2 ml per facilitare il processo).
Una volta collegato l’adattatore Vacutainer al connettore sono state inserite le provette e riempite per l’analisi. Il laccio emostatico è stato poi rimosso, ed entrambi i lumi del “rubinetto” sono stati lavati con 1 ml di soluzione salina allo 0,9% ciascuno.
Successivamente, un prelievo venoso tramite venipuntura è stata eseguita sul braccio opposto del paziente utilizzando un ago a  farfalla (butterfly)  21 G.

Risultati:

Un totale di 259 campioni di sangue sono stati raccolti e confrontati. La concordanza tra i risultati ottenuti con entrambi i metodi di prelievo è mostrato in Tabella 1 .

tabella 1

Risultati di valori medi, differenze medie assolute, e differenze espresse come percentuali sono riportate in Tabella 2 .
Un coefficiente di correlazione intraclasse (ICC) di oltre 0,9 è stato ottenuto per tutti i parametri eccetto per pH, pCO2, pO2.

tab 2

Si può notare che alcuni parametri (Creatinina, Potassio, Calcio, Albumina, Bilirubina, aPTT…) mostrano una differenza statisticamente significativa media, ma clinicamente, questa differenza non ha alcun significato. Il Potassio è particolarmente sensibile ad emolisi ma si osservano differenze significative tra la percentuale di emolisi nei campioni estratti dal CVP e di prelievo venoso ( P = 0,4); inoltre, diverse misure del catetere (18 G e 20 G) avevano tassi di emolisi simili (22% e 21%, rispettivamente).

La concordanza dei prelievi tramite CVP, con e senza infusione, VS prelievo venoso era simile.

Limiti

Gli studi che valutano il prelievo da CVP durante l’infusione sono pochi. In questo studio, i campioni sono stati prelevati con infusione di: Amoxicillina, Metamizolo, 1-mol/L di bicarbonato, Paracetamolo, Metoclopramide, Omeprazolo, Furosemide, Insulina, Dexketoprofene, e 1-mol / L di Bicarbonato di sodio .

Il numero limitato di campioni con ciascuna delle infusioni rende difficile trarre conclusioni se un farmaco specifico alteri qualsiasi parametro di laboratorio. Ulteriori ricerche dovrebbero essere eseguite su questo aspetto.

dottore

Conclusioni

I campioni di sangue estratti da un catetere periferico con o senza infusioni farmacologiche sono validi per l’analisi di parametri ematologici, biochimici, e della coagulazione, ma non per i gas di sangue venoso.  Sulla base dei risultati di questo studio e della letteratura analizzata, è sufficiente eliminare 2 mL di sangue (doppio dello spazio morto del catetere e il set di estensione), che è una piccola quantità, ma un aspetto importante da considerare nei pazienti fragili o anemici. Il tempo in cui l’infusione deve essere interrotta è breve (2 minuti). Applicando la teoria della pratica basata sulle evidenze, gli infermieri dovrebbero conoscere i vantaggi nell’utilizzare un catetere periferico in situ per il prelievo di campioni di sangue per analisi di laboratorio, anche quando vi è in corso un infusione con  farmaci comunemente usati.

Anche in questa occasione, fare di più non significa fare meglio. Questa tecnica, sicura, semplice e veloce, riduce il disagio del paziente e il rischio di complicazioni legate alla venipuntura. Non dimentichiamo che verrebbe verosimilmente ridotta l’esposizione a punture accidentali degli operatori sanitari durante prelievo venoso.

Bibliografia

– Hambleton VL, et al Venipuncture versus peripheral catheter: do infusions alter laboratory results?. J Emerg Nurs. 2014 Jan;40(1):20-6. Epub 2012 Jul 4.
– J Corbo, et al. Comparison of laboratory values obtained by phlebotomy versus saline lock devices Acad Emerg Med, 14 (1) (2007), pp. 23–27
– RD Herr, et al. Intravenous catheter aspiration for obtaining basic analytes during intravenous infusion. Ann Emerg Med, 19 (7) (1990), pp. 789–792
– Prue-Owens KK. Use of peripheral venous access devices for obtaining blood samples for measurement of activated partial thromboplastin times. Crit Care Nurse. 2006;26(1):30-32, 34-38.
– N Zengin, N Enc. Comparison of two blood sampling methods in anticoagulation therapy: venipuncture and peripheral venous catheter. J Clin Nurs, 17 (3) (2008), pp. 386–393
– SJ Zlotowski, et al. Comparison of laboratory values obtained by means of routine venipuncture versus peripheral intravenous catheter after a normal saline solution bolus. Ann Emerg Med, 38 (5) (2001), pp. 497–504
– S Berger-Achituv, et al. Blood sampling through peripheral venous catheters is reliable for selected basic analytes in children. Pediatrics, 126 (1) (2010), pp. e179–e186
– Infusion Nurses Society. Infusion nursing standards of practice. J Infus Nurs, 29 (1 Suppl) (2006), pp. S1–S92
– “Prelievo ematico da catetere venoso periferico (CVP) dopo infusione di liquidi o terapia endovenosa: Overview della letteratura” disponibile su https://evidenzeinfermieristiche.wordpress.com/2014/06/10/prelievo-ematico-da-catetere-venoso-periferico-cvp-dopo-infusione-di-liquidi-o-terapia-endovenosa-overeview-della-letteratura/References

Autore: Vincenzo Peloponneso – account twitter @vinpel

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23 Commenti

  1. Davide

    Secondo le raccomandazioni del 2011 i cateteri venosi periferici non dovrebbero essere utilizzati di routine per il prelievo di sangue, tranne nel caso in cui il prelievo venga effettuato subito dopo l’inserimento.
    questa è la fonte: Anderson B, Arthur D, Blom C. Infusion therapy standards of practice. Intravenous Nursing New Zealand
    Incorporated Society. Draft Consultation Document 2011. http://www.ivnnz.co.nz

    Vediamo se nuovi studi cambieranno al più presto le linee guida.

  2. Tommaso

    Complimenti per l’articolo e l’attenzione posta su questo argomento! Io ho fatto la tesi di laurea in merito: Prelievo ematico per troponina I: beni puntura Vs. Catetere venoso periferico.
    Il risultato è che non ci sono differenze.

  3. Tommaso

    Complimenti per l’articolo e l’interesse in merito.
    Ho fatto la mia tesi di laurea in merito ma con numeri esigui:
    TECNICA DI PRELIEVO EMATICO PER LA DETERMINAZIONE DI TROPONINA-I NEI PAZIENTI CON DOLORE TORACICO: VENIPUNTURA Vs. CATETERE VENOSO PERIFERICO.
    Il risultato è che il risultato non cambia affatto.

    Buon lavoro

  4. Mauro Cardillo

    Ciao, articolo bellissimo ed utilissimo. Una sola considerazione. La differenza nei valori di gas venosi secondo me è legata all’utilizzo prolungato del laccio emostatico nel prelievo senza catetere. Nel tempo utilizzato per mettere il laccio ed eseguire il prelievo, viene estratto più ossigeno ed accumulata più anidride carbonica. Probabilmente per i gas venosi il cvp è più accurato e sovrapponibile all arterioso

    1. Ciao Samira, ti ringrazio per la segnalazione.
      L’articolo a cui fai riferimento è però datato 2010, successivamente sono stati condotti altri studi su tale argomento, tra questi l’articolo a cui mi sono ispirato per il post (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22766144)
      Pochi mesi fa, è stata pubblicata su “Professioni Infermieristiche” un interessante revisione della letteratura attraverso la consultazione delle banche dati MEDLINE, CINAHL e Cochrane database of Systematic Reviews. Tale revisione conclude affermando che “…prelevare un campione di sangue da CVP per effettuare un’analisi e, nel contempo, ridurre il rischio di emolisi è possibile se vengono seguiti alcuni accorgimenti…” [Danielis M. “Risk of hemolysis in blood sampling from peripheral intravenous catheter: a literature review” Prof. Inferm. 2014; 67(3): 166-172]
      p.s. tra i riferimenti bibliografici compare anche l’articolo a cui fai riferimento.
      Rimango a disposizione per ulteriori chiarimenti

  5. luigi guardati

    purtroppo nella mia esperienza di pronto soccorso, ho notato che nei prelievi da agocannula l’emolisi e’ assai piu’ frequente che da buttefly. questo comporta un aumento dei casi di iperpotassiemia fittizia, associata ad aumento della LDH e transaminasi.

  6. Ad integrazione vi segnalo l’ultimo articolo pubblicato su ASSIST INFERM RIC 2015; 34: 86-92
    dal titolo “Si può eseguire un prelievo a scopo diagnostico da un catetere venoso periferico?”

    COSA IL LAVORO AGGIUNGE DI NUOVO
    1- Alcune tecniche quali l’aspirazione manuale, riducono il tasso di emolisi.
    2-Numerosi lavori dimostrano che i valori dei principali esami ematici non sono alterati se il prelievo viene eseguito da CVP.
    3-La raccomandazione di fare il prelievo da una vena periferica anche in presenza di un CVP non sembra basata su prove di efficacia.

  7. Sara G.

    Articolo molto interessante e ben scritto, complimenti al collega. La mia riflessione personale riguarda l’utilizzo dell’ ebn nella pratica clinica, e di quanto questo stesso sia influenzato dall’indirizzo del contesto in cui si lavora (leggasi direttive e mission aziendali, o più nel piccolo addirittura consuetudini di unità operative differenti) o dal paziente che si ha di fronte. Il collega stesso nomina le terapie intensive come luogo in cui tali raccomandazioni sono già messe in pratica, ma io ad esempio lavoro in un ospedale pediatrico e nel caso del bambino ad esempio, è impensabile oltre che improponibile fare 10 buchi se si ha a disposizione un cvp e si fa un adeguato scarto.. mi chiedevo, il dolore dell’adulto o dell’anziano non è altrettanto importante da spingere a cercare evidenze che ne impediscano il verificarsi?!?

  8. Giorgio B.

    Generalmente si evita di utilizzare l’ago cannula per i prelievi ematici solo se tramite questo si sta infondendo una qualsiasi soluzione, ciò significa che subito dopo l’inserimento e’ possibile. Una buona alternativa, se il paziente necessità di ripetuti prelievi come controlli enzimi cardiaci o curva glicemica ecc , e’ il posizionamento di un secondo ago cannula magari nel braccio opposto. Proponendo un’altro ” buco” al paziente e spiegandone le motivazioni, che ovviamente devono giustificare tale azione, difficilmente si otterrà un dissenso.
    Capisco che in alcune strutture diventa anche una questione di costi, ma se sommate il costo dei butterfly che si utilizzano ad esempio per una curva glicemica , capite bene che supera di gran lunga il costo di una cannula.

  9. Giorgio B.

    Purtroppo il fattore “emolisi” e’ una realtà frequente soprattutto da quando hanno introdotto all’interno delle corsie i sistemi vacutainer, la forte aspirazione prodotta dal vuoto delle provette rispetto al diametro della cannula non aiuta certo ad avere dei buoni risultati sul fattore emolisi.
    Da tempo ho presentato ad un’azienda un progetto di un nuovo agocannula, studiato appositamente per evitare tutti gli inconvenienti che si verificano durante il posizionamento, l’utilizzo e gestione.
    Non più fuoriuscita ematica durante l’estrazione dell’ago, durante un cambio deflussore o quando e’ necessario staccare dalle infusioni il pz per andare a fare esami o altro, quindi non più compressione a monte della cannula e non più utilizzo di otturatori. Evita l’emolisi ematica e nelle zone di piega non si blocca il flusso.
    Spero solo inizino a produrlo….
    Ora cercherò di risolvere il problema diluizione….

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