L’aria è salute, vitalità e vita. Ma si può morire di troppa aria? Oggi parliamo di pneumoencefalo.
L’aria, a volte, è viziata. Chiusi, bloccati, forse incatenati in certi contesti o certe logiche o certi rapporti, forse schiavi di certe abitudini o soggetti a certe relazioni, all’improvviso non sentiamo più o non ci sentiamo più e cerchiamo una via di uscita andando a respirare altrove.
Cambiare Aria.
A volte è poca. Ci manca e basta e non dobbiamo cambiarla, ma aggiungerla. Non tanto a noi, spesso ai nostri pazienti. In termini tecnici: ossigenare ed eventualmente ventilare.
Aggiungere Aria.
A volte è troppa. La vanità è un elemento comune nelle sale visite o nei corridoi di ospedali dove il personale medico è un buon rappresentante in generale di tale vizio.
Darsi Arie.
A volte è sbagliata. Si annida in posti anomali. Dentro di noi. Spesso nel polmone, a volte nella pancia. Aria oscura, némica e infida. Dobbiamo essere bravi a trovarla, con calma e pazienza cercare di toglierla: drenaggio toracico se l’aria è nel cavo pleurico, coinvolgimento immediato del chirurgo nel caso di pneumoperitoneo.
Togliere Aria.
Eppure l’aria è vita. Una volta lo ho trovato in un posto particolare.
Aria, pura, lieve e dolce aria. Ma lì dove non ti avevo mai visto, come ti posso togliere?
Who has seen the wind?
Neither I nor you:
But when the leaves hang trembling,
The wind is passing through.
Who has seen the wind?
Neither you nor I:
But when the trees bow down their heads,
The wind is passing by.
Rossetti C
Pneumoencefalo questo sconosciuto
Il pneumoencefalo è la presenza di aria o gas all’interno della cavità cranica, che può localizzarsi negli spazi subdurale, epidurale, subaracnoideo, ventricolare o parenchimale. E’ una condizione che può insorgere dopo trauma cranico-facciale con fratture, interventi neurochirurgici, procedure diagnostiche o, più raramente, infezioni da patogeni produttori di gas o spontaneamente.
Può indicare una comunicazione patologica tra cavità intracranica e ambiente esterno oseni paranasali.
Il pneumocefalo in tensione o iperteso è un’emergenza neurochirurgica caratterizzata da un accumulo di aria sotto pressione che determina effetto massa sul parenchima cerebrale, aumento della pressione intracranica e potenziale deterioramento neurologico.
In pronto soccorso è importante distinguere tra:
- pneumoencefalo semplice (spesso autolimitante)
- pneumoencefalo iperteso / tension pneumocephalus, emergenza neurochirurgica.
Lo pneumoencefalo iperteso è l’accumulo di aria intracranica sotto pressione, tale da esercitare un effetto massa sul tessuto cerebrale, determinando, fisiopatologicamente, un aumento della pressione intracranica e, clinicamente, un grave deterioramento neurologico. La causa è il “ball-valve”: l’ingresso di aria senza un adeguato deflusso.
Cosa fare?
La gestione in pronto soccorso si basa su una valutazione rapida della gravità clinica e della causa sottostante. Proviamo a fare ordine nelle poche ma importanti cose da fare.
1. identificare eventuali segni di tension pneumocephalus
La vera reale urgenza da identificare immediatamente è il pneumoecenfalo iperteso.
Si caratterizza per la comparsa di sintomi clinici (cefalea intensa, nausea ed mesi, alterazione dello stato mentale rapido ed importante, deficit neurologici focali, segni di erniazione cerebrale, convulsioni o coma) e radiologici: segni di effetto massa e spostamento delle strutture della linea mediana.
Il segno più importante è il “Mount Fuji sign” (segno radiologico patognomonico), ossia la compressione e separazione dei lobi frontali con aspetto simile alla sagoma del monte giapponese.
La distinzione tra pneumoencefalo semplice e iperteso è fondamentale, poiché il secondo rappresenta un’emergenza neurochirurgica che richiede intervento tempestivo per evitare danni irreversibili.
2. Se sospetto un pneumoencefalo iperteso
Anche solo nell’ipotesi di un tension pneumocephalus il nostro migliore amico diventa il Neurochirurgo per decidere ed organizzare una rapida decompressione chirurgica (burr hole, craniotomia, drenaggio).
3. Cosa possa fare io nel frattempo
- Stretto Monitoraggio clinico ed eventualmente radiologico
- Somministrazione di ossigeno 100% ad alto flusso, a mio avviso tramite HFNC. Il ruolo dell’ossigenoterapia ad alto flusso è ben documentato per accelerare il riassorbimento dell’aria intracranica tramite washout dell’azoto, favorendo la diffusione dell’aria dal compartimento intracranico al sangue. Con l’ossigenoterapia normobarica al 100% il tasso di riassorbimento è del 65% a 24 ore.
- Target emogasanalitico: PaO₂ tra 80–100 mmHg e PaCO₂ tra 35–45 mmHg, evitando ipossia ed ipercapnia ma anche l’iperventilazione a meno di indicazione nel caso di incremento della pressione endocranica. In sintesi, Lo scopo è evitare il danno cerebrale secondario.
- Misure di supporto: posizione supina con elevazione del capo, correzione dei fattori precipitanti (fistola liquorale, infezione,…), Idratazione ed Analgesia adeguata.
- Evitare qualsiasi manovra che aumenti la pressione intracranica o favoriscano l’ingresso di ulteriore aria, come manovre di valsalva ma anche PEEP elevate.
- In caso di sospetta infezione avviare terapia antibiotica empirica adeguata.
- Cercare la causa e prevenire ulteriori complicanze.
5. Profilassi Antibiotica
L’uso della profilassi antibiotica nel pneumocefalo traumatico con perdita liquorale rimane controverso. Le linee guida IDSA 2017 non raccomandano la profilassi antibiotica di routine, poiché studi randomizzati non hanno dimostrato benefici significativi nella riduzione della meningite batterica.
Per Silvia e l’amore per l’aria aperta
Questo post è prima di tutto un tributo ad una persona. Lavorando in Pronto Soccorso si perde il rapporto con la persona che rimane spesso il paziente di un turno ed il paziente di alcuno altro. Silvia è riuscita ad essere, nel tempo di un pronto soccorso, la testimonianza della voglia di vivere con intensità, dignità e fierezza. Per il mondo era già morta ma lei non lo sapeva e continua a vivere. Silvia E’ stato il silenzio alle mie continue lamentale di una vita troppo semplice per poter essere di insegnamento. E’ stato la voglia, la testardaggine, il crederci rispetto a chi ha troppo poco da perdere e nonostante quello non sa dove andare. E’ stato la voglia di respirare quell’aria nascosta in siti anomali che il mondo le ha negato troppo presto.
Voglio però ricordarti com'eri
Pensare che ancora vivi
Voglio pensare che ancora mi ascolti
Che come allora sorridi
Guccini F
Bibliografia
- Parish Jm et al. “Delayed Traumatic Tension Pneumocephalus: A Case Report”. The Journal of Emergency Medicine. 2020. Link
- L’Hommedieu LM et al. “Acute Management of Tension Pneumocephalus in a Pediatric Patient: A Case Report”. The Journal of Emergency Medicine. 2018. Link
- Schirmer CM et al. “Pneumocephalus: Case Illustrations and Review”. Neurocritical Care. 2010. Link
- Simmons J et al. “Tension Pneumocephalus: An Uncommon Cause of Altered Mental status”. The Journal of Emergency Medicine. 2013. Link
- Shawar A et al. “A Rare and Immediate Onset of Pneumocephalus Following Neuraxial Needle Insertion: A Case Report and Review of the Literature”. Medicine. 2025. Link
- Shah AK et al. “Epidural Steroid Injection Complicated by Intrathecal Entry, Pneumocephalus, and Chemical Meningitis”. The Journal of Emergency Medicine. 2016. Link
- Chen J et al. “Spontaneous Pneumocephalus: A Case Report With a Literature Review. The Journal of Emergency Medicine. 2023. Link
- Jundt JS et al. “Tension Pneumocephalus: Case Report and Review”. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2022. Link
