28
Ott
2013
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Lung_ultrasound

Pneumotorace ed ecografia…nihil novi sub sole?

Premetto che non sono un esperto e che non si contano le voci più autorevoli della mia in questo campo, ma più di una volta mi è capitato (e certamente anche a molti di voi) di “fare diagnosi di pnx con l’ecografo”, o perlomeno di essere ragionevolmente sicuro di aver visto assenza di sliding/linee B o magari persino il lung point … e poi aver richiesto comunque una lastra del torace per “conferma” (e magari anche per aver un’idea più precisa di “quanto” pnx ci fosse); ancora più spesso dopo aver posizionato un cvc e aver visto con soddisfazione (e sollievo) i due foglietti pleurici scorrere agilmente uno sull’altro mi sono sentito in dovere di richiedere un rx per “essere sicuro” di non aver fatto danni o almeno per vederlo scritto nero su bianco (fatto salvo che in questo caso si ha bisogno anche di sapere dove va a finire la punta del catetere..).

Insomma “lo so”, “lo sappiamo”, “si sa” che la diagnosi di pneumotorace viene fatta in maniera più accurata con l’ecografia, ma ancora molto spesso (o sempre?) c’è la tendenza a considerare la radiologia tradizionale come esame gold standard e passaggio imprescindibile. Perché? Forse anche solo perché noi medici di mentalità inevitabilmente positivista e cartesiana certe cose le vogliamo vedere scritte nero su bianco? (Talvolta c’è il fine sospetto che il “nero su bianco” sia il trattato di clinica medica su cui si è studiato all’università, qualche anno addietro, forse). Ma per chi anche fosse tra i colleghi cosiddetti uptodate.. nel non lontano 2010 la British Thoracic Society così recitava: “The utility of thoracic ultrasound for diagnosing a pneumothorax is limited in hospital practice due to the ready availability of chest x-rays and conflicting data from published reports” (1).

Beh ribadisco non sono un esperto, ma direi che il nero su bianco c’è (e da un po’..); l’interesse per l’utilizzo degli US in questo ambito nasce quasi 20 anni fa con i lavori di Lichtenstein (2,3,4) ed è stato ribadito di recente e in maniera sistematica da questa, direi ulteriore, metanalisi pubblicata su Critical Care il mese scorso: http://ccforum.com/content/17/5/R208/abstract (5). Vediamo che ci dice di nuovo.

Il lavoro fa seguito alla pubblicazione di due recenti e simili lavori nel 2011 e nel 2012 (6,7) da cui si evince in maniera chiara che l’ecografia toracica è un’indagine near-perfect con elevate sensibilità e specificità per la diagnosi di PNX. Ma allora di quali altre evidenze abbiamo bisogno e cui prodest una ulteriore metanalisi? Innanzi tutto vengono presi in considerazione i più recenti articoli di confronto tra le metodiche (almeno 9 negli ultimi tre anni). In secondo luogo occorre fare una minima digressione statistica (da parte di un non esperto): l’inclusione di pazienti in cui è nota una patologia (“so già che ha il pnx”) in una metanalisi su test diagnostici tende a sovrastimare la Odds Ratio diagnostica del test di circa 3 volte; e l’utilizzo di standard di confronto variegati (in questo caso non la TC per tutti i pazienti) aumenta la medesima Ratio di ulteriori 2 volte circa (8). Nella presente metanalisi, a differenza delle precedenti, solamente 13 dei 601 studi considerati sono stati inclusi, 6 di questi sono recenti e mai inclusi in altre revisioni.

Si tratta di studi di elevata qualità statistica, i lavori che coinvolgevano pazienti con pneumotorace noto sono stati esclusi dall’analisi e tutti (in totale 1514 pz) hanno eseguito una TC come esame standard di controllo. Dati relativi all’opearatore, al tipo di soda e al setting di studio sono stati inoltre presi in considerazione e stratificati per valutare la eventuale eterogeneità dei risultati tra studio e studio.

Risultati dello studio:
La sensibilità complessiva calcolata per US e RX era: 78.6% (95% CI, 68.1-98.1) e 39.8% (95% CI, 29.4-50.3) rispettivamente. La specificità complessiva per US e RX: 98.4% (95% CI, 97.3-99.5) e 99.3% (95% CI, 98.4-100) rispettivamente. La Odds Ratio diagnostica per gli US era 279.31 (95% CI, 106.29-733.94) e 87.19 (95% CI, 33.44-229.34) per la RX. Per quanto riguarda le curve ROC: le aree sotto la curva (AUC) per US e RX erano 0.98 (SE, 0.0065) e 0.959 (SE, 0.014) rispettivamente.

Presentazione standard1

Salta all’occhio certamente che la maggior parte degli studi riguarda pz traumatizzati, ma non stupisce essendo questo il setting in cui il problema si presenta con maggiore frequenza e quindi forse ci serve di più (ai fini biechi degli studi non è poi banale sottolineare come quello del trauma sia uno dei pochi contesti in cui una metodica come la TC, usata come gold standard di controllo, sia prontamente e quasi sempre disponibile).
Per quanto concerne l’eco, l’utilizzo della sonda lineare rispetto alla convex conferisce un non trascurabile aumento di sensibilitò della metodica (82.2% vs 76%); l’operatore sembra altresì avere un peso (l’eco è per definizione un’indagine operatore-dipendente) e gli urgentisti sono piùperformanti dei non urgentisti (sensibilità 82.3% vs 72.8%). Rare cause di falsi positivi sono risultati essere le aderenze pleuriche, l’enfisema a grandi bolle, l’intubazione selettiva del bronco principale controlaterale (non sarebbe giusto dire che con l’eco si fa diagnosi anche di quello?). Sulle tempistiche di esecuzione: meno di 5 min in media per l’eco, tra i 10 e i 15 per la radiografia. In difesa del rx si potrebbe obiettare che nel setting del trauma la maggioranza dei radiogrammi viene eseguita in posizione supina, ma in realtà anche per i pazienti in posizione semi-eretta o eretta la sensibilità non supera il 52%.

Conclusioni dello studio (nihil novi sub sole?):
– L’ecografia toracica è superiore alla radiografia del torace per la diagnosi di pnx in pazienti traumatizzati e/o critici (sebbene la sensibilità riportata sia leggermente inferiore a precedenti metanalisi, come del resto ci si poteva attendere eliminati alcuni bias statistici).
– L’accuratezza aumenta con il training e la familiarità con la metodica (ad oggi sono più “bravi” gli emergency physicians rispetto ad altri).
– Meglio la sonda lineare ad alta risoluzione.
– Nel complesso l’eco: costa meno, è una procedura bedside e (quasi) sempre disponibile, si impara in fretta, fa fare diagnosi e senza harming (radiazioni ionizzanti)
La vera domanda quindi è…perché continuiamo a richiedere le radiografie? Fatto salvo che magari esistono già realtà in cui ciò non succede più, devo dire che nella mia (breve) esperienza tra Italia e UK l’ho sempre ancora vista richiedere ai colleghi, convinto che in fondo un po’ fosse giusto così..

Alcune riflessioni:
– Non sufficiente diffusione della metodica US?
– Scarsa “fiducia” nell’eco e/o valore giuridico del referto?
– Rx ci dà maggiori info sull’estensione del pnx?
– Nel caso del cvc, è indispensabile per valutare corretto posizionamento? Non sono sufficienti metodiche di US con ecocontrasto?
– Cambiamento di mentalità forse…?
Grazie per le vostre preziose, autorevoli (certamente più della mia) e spero numerose opinioni.

All the best.

Bibliografia
1. Havelock T, et al: Pleural procedures and thoracic ultrasound: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax 2010, 65:ii61eii76.
2. Lichtenstein DA, Menu Y: A bedside ultrasound sign ruling out pneumothorax in the critically ill. Lung Sliding Chest 1995, 108:1345–1348.
3. Lichtenstein D, Mezière G, Biderman P, Gepner A: The comet-tail artifact: an ultrasound sign ruling out pneumothorax. Intensive Care Med 1999, 25:383–388.
4. Lichtenstein D, Mezière G, Biderman P, Gepner A: The “lung point”: an ultrasound sign specifi c to pneumothorax. Intensive Care Med 2000, 26:1434–1440.
5. Alrajab S, Youssef A, Akkus N, Caldito G: Pleural ultrasonography versus chest radiography for the diagnosis of pneumothorax: review of the literature and meta-analysis. Crit Care. 2013 Sep 23;17(5):R208.
6. Ding W, et al: Diagnosis of pneumothorax by radiography and ultrasonography. A meta-analysis. Chest 2011, 140:859–866.
7. Alrajhi K, et al: Test characteristics of ultrasonography for detection of pneumothorax. A systematic review and Meta-analysis. Chest 2012, 141:703–708.
8. Lijmer JG, et al: Empirical evidence of design-related bias in studies of diagnostic tests. JAMA 1999, 282:1061–1066.

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30 Commenti

  1. Carlo D'Apuzzo

    Marco,
    grazie per questo post e per avere sottolineato una pecca nel comportamento di molti di noi.
    Hai ragione, abbiamo difficoltà a liberarci di un test come la radiografia del torace che abbiamo sempre utilizzato come conferma dell’ipotesi diagnostica pneumotorace. Penso però che come tutte le cose nuove richiederà solo un po’ di tempo.Una certa resistenza al cambiamento sembra essere fisiologica in medicina, non solo in medicina d’urgenza. Ricordo ad esempio che l’introduzione dell’uso dell’eparina a basso peso molecolare al posto di quella endovena aveva incontrato inizialmente non poche perplessità, solo per fare un esempio noto alla maggioranza di noi.
    Questo atteggiamento improntato alla prudenza e alla scarsa fiducia nei propri mezzi diagnostici può richiamarne altri altrettanto discutibili, come ad esempio quello di richiedere un ecodoppler venoso ai colleghi radiologi per un paziente in cui inequivocabilmente abbiamo evidenziato una trombosi venosa profonda degli arti inferiori con l’ecografia compressiva e credo si potrebbe andare avanti di questo passo.Acquisire esperienza e credere maggiormente nelle nostre capacità diagnostiche al letto del malato supportate come hai bene illustrato dalla letteratura, sono convinto sarà la chiave per cambiare le cose e per sentirsi dire in un futuro assai prossimo: ” Perché hai chiesto una radiografia del torace non avevi già fatto l’eco?”, ma forse da qualche parte è già così.

    1. Grazie carlo, e come sempre grazie per la possibilità di dire la mia sul blog. Penso che tu abbia colto davvero quello che stava dietro al post..a prescindere dal discorso sul pnx, il vero problema e’ la capacità di essere aperti al cambiamento..cosa per cui occorrono maturità e tanta umiltà..(non mi esprimo sulla prima, talvolta ho visto scarseggiare la seconda nei nostri ambienti..).
      Tu porti alcuni esempi clinici più che giusti…ma che dire per esempio dell’utilizzo dei blog e della rete per una formazione universale, condivisa e gratuita in medicina (tu mi sei maestro in questo) o ancora dell’istituzione di una scuola di specializzazione ad hoc per i medici di urgenza…forse che si incontrano meno resistenze per questo? (Meriterebbe un post ad hoc…e forse più d’uno)

      1. Carlo D'Apuzzo

        Bene Marco, ti prendo in parola.Aspettiamo presto un tuo post sull’ultimo tema che hai citato; chi meglio di te potrebbe farlo?

  2. Gigi

    penso che uno dei problemi ( e tu lo accenni) è la valutazione della estensione, per la quale non c’è consenso – del resto nelle indicazioni al drenaggio si parla di cm ( 2 o 3 a seconda della società )

    1. Grazie Gigi, anche questo e’ un punto chiave..in effetti l’impatto reale di un test lo si misura anche in base ai risvolti terapeutici che genera (oltre che ai risvolti economici..), l’ecografo in questo ambito non ci fornisce centimetri e come giustamente sottolinei tu ad oggi le linee guida utilizzano quel parametro per indicazioni al drenaggio.. Ma vedremo anche dati ecografici prima o dopo a indicarne il posizionamento? Io credo di si..

  3. Daniele Orso

    La radiografia post-diagnosi ecografica di Pnx, è utile per valutarne l’estensione (data la panoramicità dell’Rx che l’eco non ha) e stabilire la miglior condotta terapeutica: aspirazione o drenaggio o osservazione.
    Per quanto riguarda la radiografia post-CVC, salvo controllare dove sia la punta del catetere, mi auguro nessuno tenti ancora di fare diagnosi di Pnx con l’RX.
    L’ecografia ha maggior sensibilità. E questo vale anche per la contusione, per l’addensamento, per l’interstiziopatia (sia essa di natura fibrotica o da sovraccarico emodinamico). Dunque mentre per il Pnx l’Rx trova ancora un proprio spazio, non ne vedo in altre situazioni. E’ in questi casi che dovremmo chiederci prerché richiedere una “lastra”…

    http://www.brit-thoracic.org.uk/Portals/0/Guidelines/PleuralDiseaseGuidelines/Pleural%20Guideline%202010/Pleural%20disease%202010%20pneumothorax.pdf

    1. Grazie Daniele, sono d’accordo con te e quello del pnx voleva solo essere un caso emblematico..ma vedi nella mia realtà (e non solo..) si continua a fare rx torace in TUTTI i pazienti dispnoici..a prescindere dal sospetto clinico o peggio ancora anche quando il sospetto clinico e’ ben fondato ed è chiaro (con o senza eco) che la diagnosi e’ per esempio scompenso cardiaco, focolaio o tep solo per citarne alcune..la cosa più difficile e’ forse abbandonate le “vecchie buone abitudini”..(rx torace in primis).

  4. Matt

    L’ecografia per la diagnosi di pneumotorace sarà superiore alla radiografia del torace solo quando in tutti gli ospedali nessuno più richiederà la radiografia di conferma. Fino ad allora la radiografia rimane la metodica migliore tra le due. Matteo, Radiologo

  5. Ciao,
    quando si parla di eco (in particolare toracica) spunto fuori come una talpa dal letargo. Intanto complimenti per l’articolo che riassume bene tutto quello che si sa(attualmente) dell’ecografia toracica. Mi soffermo al solo pnx per dire alcune cose:
    1) io non faccio più la lastra al torace per confermare il pnx. Il problema è che i medici di reparto mi dicono: tanto poi i prossimi giorni dobbiamo rifarla e allora prima di ricoverarlo puoi farmela? Quindi (nella mia realtà) sono i medici dei reparti che sono ancora attaccati questa “usanza”. Io generalmente ribatto che se vogliono faccio la TAC (soprattutto per i piccoli pnx) ma la radiografia è inutile: non dico che riesco sempre a “vincerla” ma qualcosa comincia a cambiare
    2) facciamo la radiografia per l’estensione del pnx. Mi permettete di dissentire? L’estensione del pnx si fa facilmente sia a paziente seduto che supino. Il problema è la profondità del pnx: non riesco a vedre quanto è esteso in profondità cioè se arriva fino alla parete posteriore oppure no.
    Saluti
    GD

    1. Ciao Gaetano, grazie per i complimenti e per i tuoi commenti assai puntuali. Due cose..che faccia fa il radiologo quando gli chiedi la tc con quel sospetto? Sul discorso della profondità..la lastra la quantifica? Forse la doppia proiezione? Mai vista fare…grazie!

  6. Ciao a tutti. Questo è un post da 3 000 commenti. Sento già odore di dibattito acceso. Complimenti per il post e per la puntualizzazione di alcuni punti. Ma perchè questa guerra infinita Rx Torace/ultrasonografia? Portereste avanti una guerra “l’ecocardiogramma è meglio dell’ECG”? O sono metodiche complementari che possono aiutarci nella gestione del paziente? Lo stesso vale per US ed Rx per il PNX. Lo scettro della diagnosi ormai è passato all’ecografia, che purtroppo, proprio a causa delle caratteristiche della metodica (le stesse caratteristiche che la rendono estremamente sensibile), non è in grado di quantificare correttamente le dimensioni del PNX. Per esperienza personale,non sono d’accordo all’utilizzo della TC per il PNX, in particolare spontaneo o con Rx Torace normale.
    Ciao a tutti

    1. Grazie, in fondo mi sembra che tu faccia una summa corretta tra le metodiche..anche se eco ed ECG ci danno informazioni integrate e diverse, con rx e us noi spesso andiamo a cercare la stessa cosa..3000 commenti se basta..abbiamo aperto il vaso di Pandora!;)

  7. Grazie Marco e complimenti per l’ottimo post! Nella mia esperienza, di fronte ad un PNX riscontrato con l’ecografo, talvolta lo step diagnostico successivo è una TC toracica, perché da informazioni superiori all’rx tradizionale. Cosa ne pensi?
    Per quanto riguarda le altre considerazioni, la mancanza di fiducia del valore del referto dal punto di vista medico legale dovrebbe essere “dimenticata”. Alle spalle una adeguata formazione, e una certificazione di “competenza” aiutano, certo, ma il riconoscimento di un PNX è spesso così semplice e la mole di letteratura così sostanziosa da non dover temere nulla in tal senso. Piuttosto, dal punto di vista della refertazione, credo sia inevitabile correlare il testo con una immagine in M-Motion, l’unica in grado di rendere visibile il PNX nell’immagine statica. Per il resto, solo la nostra consapevolezza, la nostra preparazione e la nostra autorevolezza possono far accettare le nostre ecografie.

    1. Grazie Alessandro, sulla tc onestamente mi sento di essere d’accordo con te sul principio, ma immagino la voce seccata dei nostri radiologi dall’altra parte della cornetta..”una lastra volevi dire forse??!!” (E siamo l’ospedale più grande del nord Italia..)..sarebbe interessante sentire il loro parere..
      Sul resto concordo in pieno, anche a me capita di allegare documentazione iconografica..ma sai “l’ha fatta solo lo specializzando, non vale nulla”..nel nostro paese funziona così..
      In ogni caso e’ grazie a voi “grandi” se ogni giorno noi “piccoli” siamo un po’ più consapevoli, un po’ più preparati, un po’ più autorevoli..;)

  8. Io sto facendo la tesi proprio sul l’ecografia polmonare. La sensazione che ho avuto anche io fin da subito è la stessa: vediamo qualcosa con l’ecografo, e allora si chiede un RX per verificare.

    Aggiungo anche trovo difficoltà nel reperire materiale da studiare o nel trovare medici e specializzandi che sappiano darmi consigli e indicazioni pratiche. C’è un po’ una idea che “tanto se ne occupa il radiologo” quando per me l’ecografo è il nuovo fonendoscopio.

    1. Ciao Simone questo blog e’ il posto giusto, mi tiro fuori da quelli in grado di consigliarti, ma anche solo chi ha commentato prima di te ha sicuramente molto da insegnarci..in bocca al lupo!

  9. mcdocmac

    Ottimo, Marco! A parte il gran lavoro sulla ricerca in materia, per me è di importanza fondamentale il messaggio sul valore aggiunto, ormai non più discutibile, dell’ecografia “bedside” diagnostico/procedurale e, aggiungo, in termini di “dispositions”.
    Dopo circa sette anni da quando ho iniziato ad utilizzare la sonda, la scorsa settimana mi è accaduto un evento paradigmatico in tal senso. TC rotta. Giunge un pz. 70 aa. traumatizzato emodinamicamente bordeline. Lo metto in Trendelemburg e vedo un pò di “nero” nel Morison e nello spleno-renale. Chiamo il chirurgo. Prima risposta: lo centralizziamo, magari con l’elicottero. Gli dico: “se vuoi, lo centralizzi tu, perché il pz., sino a prova contraria (ATLS docet), ha sangue in pancia e in ps non ho secchi per svuotare il mare e non ho nessuna intenzione di ritrovarmelo in arresto ipovolemico”. Conclusione: il pz. va in sala operatoria. Rottura di milza e contusione epatica. Ora sta bene ed è a casa.
    Dopo sette anni che uso la sonda, ripeto, è la prima volta che mi capita un “percorso” così, e solo grazie al crash della TC! (esclusi casi dove, per le risorse locali, sul pz. c’ha messo le mani il radiologo interventista).
    Conclusione: a mio avviso, sul torace (come per l’addome) gli US sono il gold standard nella criticità (es. pnx iperteso), hanno un alto valore aggiunto diagnostico nelle situazioni intermedie (urgenze differibili) che possono beneficiare di maggiore accuratezza diagnostica con altre metodiche e di un atteggiamento anche non interventista, come è emerso anche da studi recenti.
    ps: non accusatemi di cerchiobottismo, però! 😉

  10. marcoulla

    Grazie! E complimenti per il trauma ottimamente gestito!
    Una notazione, o meglio una domanda…che il pnx sia iperteso me lo dice la clinica (al limite la lastra…ops…) ma non l’eco…o sbaglio? Se poi il mio pz e’ instabile, la clinica fortemente suggestiva e magari ho pure la sonda dalla mia..non aspetto certo la lastra per fare una decompressione con ago…

    1. mcdocmac

      Giustissima osservazione! ma se siamo di fronte ad un paziente critico? Rammenti o hai sentito o letto sulla semeiotica (che ancora, un po’, si spaccia) per il riconoscimento dd della possibile causa di pre-acr/acr? bene, dimmi quale validazione ha ottenuto la deviazione della trachea o il turgore giugulare o, nel rumore di fondo del ps, l’iperfonesi plessica? nel pz O.D.D.I.O. (diremmo in ALS)…ci sono altri indizi oggettivi e, a volte, anamnestici importanti, è vero, ma detto da uno stacanovista dell’ecografia clinica integrata, metti la sonda anche in sottocostale! (Carlo più correttamente direbbe: fai la sequenza R.U.S.H!… anzi, se non l’hai già fatto, leggiti il suo bellissimo “Racconto” su un pnx misconosciuto…). La clinica è sicuramente (lo sarà per molto tempo) un punto di partenza, ma non sempre lo è di arrivo, credo… e aggiungere agli Hs o Ts anche il BS (“Bat Sign”) spesso fa veramente la differenza!

  11. Non ho le competenze ecografiche per inserirmi nella discussione, ma ci tenevo a fare i complimenti a Marco.
    Quando ho cominciato, otto persone su dieci che lavoravano in PS avrebbero voluto fare altro…non avendo trovato posto in medicina e/o chirurgia si sono riciclate per il PS.
    Molti di loro oggi fanno dignitosamente il loro lavoro perché strada facendo si sono adattati.
    Ma io ho sempre pensato che solo la scuola avrebbe dato la svolta. La consapevolezza del ruolo e le capacità di difendere le proprie competenze sono caratteristiche fondamentali, che se presenti sin dal principio ti danno veramente una marcia in più.
    Leggendo il tuo post, credo che tu abbia queste caratteristiche, e spero di incontrare presto tanti Marco Ulla nelle nostre aree d’emergenza.
    Alla prossima
    emanuele

    1. marcoulla

      Caro Emanuele, ti ringrazio molto per i complimenti..davvero lusinghieri. In questi anni ho imparato tantissimo da tante persone “riciclate” come dici tu da altre specialità, se un domani (per nulla lontano) si potrà “sperare” di incontrare uno come me in ps..sarà soprattutto grazie a loro.. Spero di non deluderti!

  12. Premetto che non sono un medico ma semplicemente una persona che ha avuto lo pneumotorace un anno fa. Nella mia esperienza di ricoverato e durante la convalescenza è stato interessante constatare quanto alcuni medici anziani fossero in grado di diagnosticare la presenza o meno dello PN semplicemente da auscultazione toracica. Questo mi ha fatto riflettere quanto spesso accada di utilizzare la tecnologia, in maniera spropositata rispetto al problema. Questo purtroppo, moltiplicato per un milione di volte si traduce in grande spreco di risorse e in minor “allenamento alla diagnosi” per i medici.

    1. Carissimo, ti ringrazio per il tuo commento, sono felice che anche i nostri pazienti abbiano modo di esprimere il loro punto di vista…meraviglie della tecnologia..
      Vedi io (e non solo io) penso che la medicina sia un’arte, una professione che si impara soprattutto sul campo e che la pratica e l’esperienza siano fondamentali per diventare un buon medico…non mi stupisce che medici più esperti abbiano un orecchio più fino e che magari la loro arte nel diagnosticare senza ausili uno pneumotorace sia più sviluppata…
      La medicina è però anche una scienza (certo una scienza non esatta..) e quindi è necessario che una ipotesi iniziale (ad esempio una ipotesi diagnostica) sia verificata con metodi adeguati per divenire una tesi. Ora noi sappiamo che l’esame obiettivo (auscultare il torace come giustamente dici tu) non è un metodo abbastanza adeguato per verificare la presenza di uno pneumotorace, anche medici molto più esperti di me rischiano di non fare la diagnosi in troppi casi (noi diciamo che la sensibilità e la specificità della metodica sono basse…cioè trovi la malattia anche quando non c’è o non la trovi quando c’è…). Sono d’accordo con te che spesso per evitare errori (e non solo) si fanno troppi esami, spesso inutili…ma l’obiettivo qui è proprio l’opposto! Utilizzare una metodica a basso costo, prontamente disponibile, senza alcun effetto collaterale che ci permetta di ridurre al minimo i casi in cui la patologia c’è e noi non la becchiamo..(per quanto la nostra diagnostica possa essere “allenata”..)…questa e’ l’ecografia toracica! Altro piccolo miracolo della tecnologia..
      Un caro saluto

  13. Faccio due premesse al mio secondo commento. Prima premessa: il momento in cui si verificheranno episodi in cui i giudici ci diranno “dottore, perché ha aspettato il radiogramma del torace per drenare quel PNX se aveva già la diagnosi eco” non è lontano. Seconda premessa: è necessario dividere l’emergenza (PNX traumatico con tamponamento) dall’urgenza differibile (PNX spontaneo). In condizioni di urgenza differibile il radiogramma del torace, a mio modesto avviso, può solo aiutare nel corretto inquadramento ed in una corretta gestione del paziente: screening di patologia polmonare (patologia bollosa), destrocardia, situs viscerum inversus, decorsi anomali di vasi, cardiopatie congenite e patologia mediastinica, agenesia polmonare (molto spesso scambiata per PNX). Sono tutte condizioni rare, ma non impossibili da ritrovare nella pratica clinica ed il radiogramma del torace può essere un buon mezzo di screening. In condizioni di emergenza tutto è giusto, ma il ragazzo che giunge in PS con dolore pleuritico da tre giorni? Perchè posizionare un trocar senza sapere le dimensioni del PNX e cosa trovo in quella gabbia toracica?
    TC torace. Perché TC precoce poi? Perché giocarsi la formula 1 quando ancora il polmone è collassato?
    Grazie a tutti dello scambio di opinioni di grandissimo livello e a presto.

    1. Bino

      Complimenti per il post e grazie a tutti i colleghi per la discussione che ne è scaturita. A mio giudizio il ragazzo con dolore pleuritico da tre giorni merita unicamente un’ ecografia del torace. Se negativa può essere dimesso senza neanche esami ematochimici.

        1. Bino

          Generalmente nel dolore pleuritico non eseguo l’eco cardio. Sarà una mia negligenza, ma ti invito a leggere questo interessante articolo :
          A comparison of diagnostic test in the bedside evaluation of pleuritic pain in the ED. Volpicelli et al. American journal of Emergency Medicine (2012) 30, 317-325.
          Comunque si rischia di andare fuori tema…!! Il dolore pleuritico non è l’argomento del post. Grazie comunque per lo spunto.

  14. mcdocmac

    Letto! e grazie a te per l’imput… comunque hai sicuramente inteso il razionale “dell’occhiata al pericardio”, non essendo evento raro la concomitante flogosi di entrambe le sierose. Ma senza voler forzare un off-topic… chiudo qui l’argomento. Cordialmente!

  15. Stefano Sartini

    Ottimo Marco,la direzione sembra ormai segnata!Date tutte queste evidenze su singoli studi e metanalisi, forse è giunto il momento di trial clinico randomizzato controllato con gestione PNX solo con Eco vs RX???magari solo post CVC!se risultati convincenti avremmo evidenze maggiori difficilmente confutabili…

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