25
Mag
2017
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PNX_needle_aspiration

Pneumotorace spontaneo: meglio aspirare!

Consegna turno notturno

“C’è poi Alex, un ragazzo di 19 anni che è arrivato nel pomeriggio per un dolore toracico che è risultato essere dovuto a un pnx completo. L’ho aspirato. Domani dovrebbero prenderlo in pneumologia…”

” Come mai non hai messo il solito drenaggino pleurico?”

Il collega mi guarda un po’ stupito. ” Carlo, lo sai attualmente nel pnx spontaneo si preferisce l’aspirazione al drenaggio. E’ meno invasiva e offre gli stessi vantaggi, con meno complicazioni…”

Come avrete capito, anche dal titolo, questo è il tema di oggi.

E’ da poco uscito su European Respiratory Journal uno studio randomizzato  dal titolo: Randomised comparison of needle aspiration and chest tube drainage in spontaneous pneumothorax, che ha messo a confronto aspirazione e drenaggio nei pazienti con pneumotorace spontaneo.

Diamoci uno sguardo.

 

 

 

 

Lo studio

Lo pneumotorace spontaneo  può essere primario (PSP) o secondario (PSS), quando è causato da una malattia polmonare sottostante

Nella pratica clinica il trattamento dello pneumotorace spontaneo è abitualmente eseguito mediante posizionamento del drenaggio toracico, anche se l’aspirazione viene consigliata da alcuni come metodo alternativo, semplice e meno invasivo.

Le linee guida al riguardo non danno indicazioni univoche:

E’ stato così condotto uno studio in tre ospedali norvegesi su pazienti con pneumotorace spontaneo, sia primario che secondario, sottoposti ad aspirazione o drenaggio toracico.

Outcome primario è stata la durata del ricovero

Outcome secondari: la percentuale di successo immediata e dopo una settimana e  quella delle complicazioni.

 

Procedura

Criteri di inclusione

  • età > 18 anni
  • necessità della procedura definita come
    • dimensione del PNX > 30% alla radiografia del torace in ortostatismo nel PSP – seguendo i criteri di Rhea
    • dimensione del PNX > 20% alla radiografia del torace in ortostatismo nel PSS  –  link
    • risposta affermativa alla domanda: ” Ti manca il respiro più del solito?”

Criteri di esclusione

  • Pneumotorace iperteso
  • Insuffcienza respiratoria o necessità di ventilazione assistita
  • Pneumotorace bilaterale
  • Pazienti inclusi in precedenti trial

 

 

 

 

 

Risultati
  • Sono stati inclusi 127 pazienti, di cui 48 con PSS
  • 65 pazienti vennero trattati mediante aspirazione, 63 con drenaggio toracico
  • La mediana della degenza ospedaliera fu nel complesso più breve per i pazienti sottoposti ad aspirazione (p<0.001)
    • 2,4(1.2–4.7 giorni) per l’aspirazione
    • 4.6 days (2.3–7.8 giorni)
  • I dati dei pazienti con PSS furono anch’essi a favore dell’aspirazione (p=0.049)
    • 2.54 (1.17–7.79 giorni) per l’aspirazione
    • 5.53 (3.65–9.21 giorni) per il drenaggio
  • Percentuale di successo immediata fu superiore per l’aspirazione – 69% vs 32%(p<0.001)
  • Non ci furono invece differenze significative a 1 settimana
  • Le complicazioni si verificarono solo nel gruppo dei pazienti sottoposti a drenaggio toracico – infezione della ferita (4), sanguinamento (2), polmonite (1), empiema (1) – Il paziente con empiema morì a causa di questa complicazione.
  • In 16 pazienti fu necessario riposizionare il drenaggio toracico

     

 

Conclusioni

Le conclusioni degli autori sono in accordo con i risultati: l’aspirazione risulta avere, rispetto al drenaggio in questa popolazione di pazienti, una maggiore percentuale di successo immediato e una degenza ospedaliera più breve

 

 

Limitazioni

Gli autori stessi sottolineano alcune limitazioni al loro studio

  • Sebbene considerato nel range di variabilità, i pazienti trattati mediante drenaggio avevano talvolta uno pneumotorace di maggiori dimensioni.
  • Il tubo di Argyle utilizzato per il drenaggio è più grande di quelli più recentemente introdotti che utilizzano la tecnica di Seldinger, quindi proni ad avere un maggior numero di complicazioni

 

Commento personale

Sono convinto che le conclusioni di questo studio faranno storcere il naso a più di una persona.

In genere è difficile abbandonare la strada vecchia che ci da sicurezza, perché ben conosciuta, rispetto alla nuova.

Concordo però con le conclusioni dell’editoriale che ha accompagnato la pubblicazione di questo studio:

If confirmed by other studies, the first line of treatment in a first episode of spontaneous pneumothorax has definitely to be observation, or needle aspiration if some treatment has to be offered to the patient.

Unless there really is some respiratory distress, one should definitely avoid chest tube insertion, which is not only painful for the patient, as shown by AYED et al, but exposes him/her to a risk of potential complications.

 

In buona sostanza: less is more!  Cosa ne pensate?

 

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6 Commenti

  1. Annalaura

    Come sempre offri spunti interessanti e materiale molto didattico. Io personalmente non ho molta esperienza di needle aspiration, nel nostro PS di solito si posizionano i classici tubi toracici e talvolta i cosiddetti ‘pigtail’ con tecnica di Seldinger, che ho posizionato anche io sotto guida del chirurgo toracico! Al prossimo PNX laddove ci sia indicazione, proporrò sicuramente di assistermi nella procedura mini invasiva con ago, così da poter fare esperienza!

    1. Annalaura, grazie del feedback positivo.
      Anche noi posizioniamo piccoli drenaggi toracici in pronto soccorso. Sono convinto che l’aspirazione in casi selezionati, cui fa riferimento lo studio norvegese, sia però da preferire in quanto meno invasiva e dolorosa per il paziente e semplice da eseguire dall’operatore.

  2. Mauro Cardillo

    Davvero interessanti, sia post che articolo originale. Concordo che il PNX spontaneo necessiti al primo episodio di terapia minimalista:osservazione/aspirazione
    Se questi dati verranno confermati questo ci renderá ancora più autonomi e sicuri nella gestione di questi giovani pz

  3. Marco Barchetti

    Semplice e diretto come sempre. Complimenti.
    Nel nostro PS da circa 6 anni inseriamo piccoli drenaggi (usiamo un sistema nato per la toracentesi) con molta soddisfazione per la praticita’ e la sicurezza. In alcuni casi pero’ se la perdita di aria persiste si deve inserire un drenaggio classico e, a volte, ricorrere alla aspirazione continua.
    In tanti anni non ho mai visto un empiema da drenaggio,

    1. Marco,
      grazie del tuo commento.
      Anche nel nostro PS facciamo lo stesso. Penso però che l’aspirazione possa in effetti fornire gli stessi risultati con minor fastidio per il paziente.

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