29
Ott
2018
25

POCUS e valutazione del contenuto gastrico

Rileggendo l’interessante post di Carlo “Hai messo il sondino nasogastrico?”  ho pensato di presentare un pratico tool per valutare il contenuto gastrico con POCUS (Point-of-Care Ultrasound).

Perchè Gastric Ultrasound (GUS)?

In un recente lavoro di  Kruisselbrink R et all pubblicato su  Anesth Analg. 2018 Apr “Diagnostic Accuracy of Point-of-Care Gastric Ultrasound.” possiamo trovare interessanti spunti su utilizzo di un’ ecografia bedside GUS per la valutazione del contenuto gastrico.

GUS è altamente sensibile (100%) e specifico (97.5%) per rilevare o escludere uno stomaco pieno,sopratutto in situazioni cliniche in cui la presenza di contenuto gastrico è incerta.

Ebbene si, l’utilizzo di una sonda risulta molto interessante per valutare il contenuto dello stomaco, soprattutto quando si deve affrontare un’ anestesia ed avere uno stomaco pieno aumenta le possibilità che ci sia l’aspirazione incrementando morbilità e mortalità.

Un approccio con GUS potrebbe aiutarci a prevedere il rischio di aspirazione durante la gestione delle vie aeree. Utilità di sapere se il paziente è a digiuno? 

Si tratta di un’emergenza

A volte gli stomaci sono pieni nonostante il digiuno

Alcuni pazienti mentono!

 Ciò ha particolare rilevanza per gli anestesisti, ma può anche essere applicato a chiunque pratichi procedure di gestione delle vie aeree in emergenza.

https://www.ultrasoundgel.org/

TECNICA GUS

Si utilizza la sonda Convex a bassa frequenza che viene posizionata longitudinalmente in epigastrio, ricercando l’antro gastrico che si trova tra il fegato anteriormente e aorta-pancreas posteriormente. L’esame è eseguito prima a paziente supino e poi una seconda scansione in decubito laterale destro.

http://www.gastricultrasound.org

Le immagini che possiamo visualizzare sono 3 con i rispettivi casi misti:      

POCUS PRESENTATION OF THE ANTRUM AND CONTENTS

Se viene visualizzato un contenuto con liquido limpido va stimato il suo volume. Il paziente viene posizionato in decubito laterale destro e si misura un’area trasversale dell’antro gastrico (a livello dell’aorta) per stimare il volume.  
Volume = 27 + 14.6 x CSA – 1.28 x età  

Viene considerata una GUS positiva e quindi ad altro rischio di aspirazione, uno stomaco pieno che comprende gruppo A) Contenuto solido o B)> 1,5 ml / kg di liquido limpido


INTERPRETATION GUS 

Quando applicare GUS?

Questo tool si può proporre nell’esame obiettivo perioperatorio in qualsiasi intervento in elezione (tempo di esecuzione pochi minuti) o meglio in qualsiasi situazione clinica in cui il rischio di aspirazione è incerto. Per esempio: procedure di emergenza/urgenza, cronologia non affidabile sul digiuno (paziente demente o pediatrico), sensorio alterato, barriera linguistica (a tutti sarà capitato il paziente che parla SOLO coreano!). Poi esistono quadri clinici con un potenziale ritardo nello svuotamento gastrico: gravidanza, diabete, grave disfunzione epatorenale, disturbi neuromuscolari.

GUS nella pratica?

Caso  clinico 1

Roberta è una simpatica bimba di 5 anni che ha una brutta ferita  alla gamba, è molto spaventata e la sua forza sembra sproporzionata al suo esile corpicino. Per suturare la ferita la piccola va sedata, la mamma è una collega anestesista e sebbene si discuta che i rischi di inalazione in sedoanalgesia siano rarissimi ( Association of Preprocedural Fasting With Outcomes of Emergency Department Sedation in Children.  JAMA Pediatr. 2018 May 7.),  si convince quando alle parole aggiungiamo un pò di suono e mostriamo “l’occhio di bue” nel pancino di Roberta… il suono, il mio adorato suono!

Caso clinico 2

Dak-Ho è un paziente coreano che giunge in PS codificato in codice rosso perchè ha avuto sincopi testimoniate e si presenta sudato-astenico-tachicardico, barriera linguistica, il paziente parla solo coreano e non è immediatamente disponibile un interprete. PAO 85/50mmHg, FC 135, SpO2 95%aa, tachipinoico con FR 30a/m, HGT 130mg/dl, apiretico. Il quadro clinico è poco chiaro fino a quando nella valutazione RUSH intravedo per “sbaglio” uno stomaco enorme e ricordo la “banale” Sindrome di Roemheld, si posiziona un sondino naso-gastrico e si drenano oltre quasi 2 litri di verosimile COCACOLA con risoluzione del quadro clinico-emodinamico… il suono, il mio adorato suono!

Bibliografia

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3 Commenti

  1. Arianna

    Questa applicazione dell’ecografo è molto interessante e può essere senz’altro molto utile nei casi descritti, dove si deve procedere ad una sedazione profonda o una intubazione o una anestesia generale in urgenza. Resta però il fatto che se lo stomaco contiene materiale solido o semisolido , non lo puoi purtroppo togliere con un SNG e comunque in emergenza non si ha certamente il tempo di andare a prendere l’ecografo e guardare: pertanto il paziente va considerato a priori sempre “a stomaco pieno” e messe in atto le procedure annesse e connesse del caso.

    1. Giuseppe Sfuncia

      Grazie Arianna per il feedback! il mio TAKE HOME nei posts che presento è sempre quello di sensibilizzare l’utilizzo della sonda nella nostra quotidiana pratica clinica. Oggi nel 2018 “il tempo di andare a prendere l’ecografo e guardare” si deve sempre avere perchè grazie ad una dilagante diffusione della cultura POCUS tutti gli specialisti adottano dei protocolli pratici-veloci-efficaci nel proprio esame obiettivo; ci aiuta anche il progresso della tecnologia che permette la creazione di ecografi POCKET quindi da tenere in tasca per ogni situazione. Insomma fonendo e sonda sono e saranno parte integrante del nostro “armamentario”. In Italia la cultura POCUS sta crescendo lentamente ma constantemente, in altre realtà vedi Canada, Australia etcc il concetto di “whole-body” ultrasound examination ha ormai raggiunto una consolidata validità clinica. Ho seguito dei webinar tenuti da colleghi anestesisti su FORESIGHT (Focused, PeriOperative, Risk, Evaluation, Sonography, Involving, Gastro-Abdominal, Hemodynamic, and Trans-Thoracic ultrasound) eccezionali! Insomma oltre al fonendo utilizziamo sempre di più la sonda perchè basta POCUS per avere GRANDI risultati! vi consiglio questo simpatico video https://www.youtube.com/watch?v=FMxW-YsIMr0 del grande Dr. D. Ramsingh

  2. Arianna

    È molto bello leggere il tuo entusiasmo , e ritengo molto utile anche io l’ecografo. Però purtroppo capita ancora troppo spesso veder prendere brutte cantonate da chi lo usa affidando in toto i risultati (errati) del suo utilizzo, forse ponendolo sempre davanti anche a clinica o semeiotica anche evidenti che dicono altro. La virtù sta sempre nel mezzo a mio modesto avviso.
    Per quanto riguarda ” Oggi nel 2018 “il tempo di andare a prendere l’ecografo e guardare” si deve sempre avere ”
    Beh, magari fosse così , ma purtroppo ci sono delle situazioni in cui le priorità sono altre e bisogna comunque saper affrontare lo stomaco pieno o potenzialmente pieno. Pensa ad un cesareo da fare in emergenza per un battito fetale brutto o un distacco di placenta o rottura d’utero , oppure pensa ad uno shock emorragico o settico o cardiogeno da portare in sala operatoria, o semplicemente uno stato epilettico di un lattante (per dire una banalità) : queste o molte altre sono situazioni in cui si deve procedere prima di subito, e l’ecografo è l’ultimo dei problemi, anzi non lo prendi proprio in considerazione. Comunque mi hai dato un bello spunto con questo post , grazie.

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