Vi propongo questo post su ” POCUS e gestione delle vie aeree superiori “, per poter stimolare la curiosità dei più scettici e granitici sostenitori che l’ecografia serve solo per controllare lo stato di gravidanza. POCUS come più volte dimostrato è il nostro V pilastro della semeiotica clinica e deve essere utilizzato insieme al nostro fonendoscopio con il vantaggio di offrire una VISIONE OGGETTIVA e non una PERCEZIONE SOGGETTIVA…
Sonoanatomia delle prime vie aeree
La valutazione ecografica bedside delle prime vie aeree, la realizziamo poggiando una sonda ad alta frequenza , quindi lineare, sulla regione anteriore del collo. Tecnicamente è semplice da eseguire e permette rapidamente di localizzare con accuratezza la posizione della trachea e quindi valutare artefatti che indicano presenza di PNX iperteso o presenza di ematomi/masse paratracheali che possono restringere il lume tracheale. POCUS permette di superare i limiti della palpazione del collo nel paziente obeso, ustionato , traumatizzato etcc.
Tecnica e scansioni sonografiche
Le scansioni da eseguire sono quelle trasversale e longitudinale del collo, distalmente alla cartilagine tiroidea permette di individuare velocemente lo spazio compreso tra la cartilagine tiroidea e quella cricoidea ed i primi anelli tracheali. POCUS ha la magia di rendere realmente visibile ciò che pensi di percepire con incertezza.
Nel piano longitudinale, l’aspetto ipoecogeno della cartilagine cricoide è visto come una ” gobba ” (Fig.1 ) e nel piano trasversale come una struttura ovale ipoecogena (Fig.2 ).
La cartilagine tracheale nel piano longitudinale è vista come un “filo di perline” (Fig.3 ) e una U rovesciata nel piano trasversale (Fig.4 ). Una linea iperecogena lineare vista posteriormente sul piano trasversale e longitudinale della trachea è formata da artefatti da riverbero dall’interfaccia aria-mucosa.
Le corde vocali si vedono meglio usando il piano trasversale attraverso la cartilagine tiroidea come finestra acustica. L’aspetto iperecogeno dei legamenti vocali delinea le corde vocale (Fig. 5 ).
Vi posto anche un interessante video del simpaticissimo Maestro Jedi POCUS Henry Suarez che potete seguire su SonographicTendencies
L’esofago è visto utilizzando il piano trasversale a livello della prima e della seconda cartilagine tracheale, localizzate posteriormente al lobo tiroideo sinistro (Fig. 6 ). Il movimento peristaltico visibile può essere visto all’interno del lume esofageo dall’attività di deglutizione.
Questa scansione può essere utilizzata anche per la valutazione dei pazienti con disfagia e sospetto di bolo esofageo!
Prevedere un intubazione difficile?…utilizziamo POCUS!
POCUS permette di predire efficacemente un’intubazione difficile come ad esempio nei paz obesi con BMI >35. Misurando con accuratezza la distanza tra la cute e la parete anteriore della trachea a livello del piano cordale, un valore di 2.54cm è predittivo di un grado 2b secondo Cormack-Lehane che potremmo visualizzare in laringoscopia. POCUS potrebbe essere un aggiunta preziosa ad altri indici noti di intubazione difficile quali la “distanza tiro-mentoniera”<6cm, “apertura della bocca”<4cm , “Limitata mobilità del collo” , “circonferenza del collo” >45cm etcc (Enri T et al “Prediction of difficult laryngoscopy in obese patient bay ultrasound quantification of anterior neck soft tissue” Anaesthesia 2003 )
Wotjzak et al.( https://doi.org/10.7863/jum.2012.31.4.523 ) hanno studiato che il rapporto della distanza iomentale (la distanza tra l’osso ioide e il mento mandibolare nella posizione del collo neutra rispetto a quella iperestesa) nei pazienti patologicamente obesi può essere un predittore sensibile di laringoscopia difficile. I pazienti con intubazione difficile hanno un rapporto della distanza iomentale più breve di 1-1,05 rispetto a quelli appartenenti al gruppo di intubazione facile (1,12-1,16)
La letteratura attuale non può ancora validare POCUS per lo screening predittivo per IOT difficile, quindi attendiamo ulteriori necessari studi! Ricordare che possiamo anche aggiungere una valutazione ecografica bedside potrebbe rendere più accurato il nostro percorso clinico.
Conferma corretto posizionamento del tubo endotracheale (ETT)
Sebbene siano state raccomandate molte tecniche per verificare la posizione dell’ETT, non esiste un singolo metodo di conferma ideale in ogni situazione. La capnografia è considerata il gold standard per la conferma di corretto posizionamento dell’ETT. POCUS può però diventare una soluzione interessante ed accurata in situazioni quali arresto cardiovascolare, broncocostrizione o circostanze in cui la capnografia o la misurazione dell’anidride carbonica di fine espirazione (ETCO2) possono essere difficoltose ( DOI: 10.1016/s0300-9572(02)00345-3 ).
In una meta-analisi, Chou et al. hanno considerato POCUS una valida risorsa per la valutazione delle vie aeree dimostrando un alto valore diagnostico per identificare l’intubazione esofagea con sensibilità e specificità ottimali ( Resuscitation 2015 May;90:97-103. doi: 10.1016/j.resuscitation.2015.02.013.)
La posizione dell’ETT nella trachea è vista come due linee iperecogene descritte come segno di “doppio tratto” o “doppio lume” (Fig.7)
POCUS quindi permette di confermare in modo rapido ed efficace il corretto posizionamento ETT sia durante che dopo la manovra di intubazione (Fig8 – 9 e 10)
Oltre alla constatazione diretta degli artefatti generati dal ETT in sede tracheale, la presenza dello sliding pleurico bilaterale durante la visualizzazione , costituisce un indice indiretto ma accurato della corretta posizione sopra-carenale dell’estremità del ETT (Fig11)
L’intubazione selettiva di un bronco principale solitamente il destro, può infatti essere agevolmente confermata dall’abolizione del lung sliding e dalla immediata comparsa del Lung Pulse (che esclude un PNX) . Il segno del lung pulse consiste nel riscontro dei sottili e linee verticali sincrone con il battito cardiaco del tracciato M-Mode rese evidenti da un movimento ritmico sincrono con la sistole cardiaca trasmesso dal cuore al polmone escluso e che costituisce il fisiologico movimento continuo di va e vieni rappresentato dallo sliding sign (Fig12)
CONCLUSIONI
L’uso di POCUS per la gestione delle vie aeree superiori può essere utile nel trattamento di pazienti critici, grazie alla sua portabilità, non invasività, rapporto costo-efficacia e riproducibilità. Con un numero promettente e crescente di lavori pubblicati, POCUS ha un grande potenziale per essere validato come modalità di imaging e monitoraggio per la gestione delle vie aeree superiori. Io come medico d’urgenza lavorando in PS ed essendo un “intubatore occasionale” trovo molto utile e “confortante” avere al mio fianco una fedele sonda, voi?
Cosa ne pensate? dopo aver letto questo post, la curiosità di poggiare la sonda sarà un’ulteriore arma per rendere più accurato e veloce la gestione delle vie aeree superiori?
Pei i più curiosi vi segnalo infine questa interessante Webinar su POCUS e gestione delle vie aeree 😉
