POCUS per le lussazioni di spalla?
Rileggendo uno storico post di EMpills “Dobbiamo sempre eseguire la radiografia nelle lussazioni di spalla?”, ho pensato di scrivere un nuovo post lanciando “un’ ECO-provocazione”.
Come già ricordato nel suddetto articolo del nostro caro Carlo D’Apuzzo, se è una lussazione a basso rischio di frattura (giovane età, multipli episodi di lussazioni di spalla, meccanismo atraumatico) siamo abbastanza tranquilli per evitare una Rx; ma se iniziassimo anche dare un’ occhiata con il suono!
Non è raro trovarsi di fronte bambini e gravide con trauma della spalla “costretti” a fare un Rx per escludere lussazioni di spalla e/o fratture, e se utilizzassimo POCUS (Point Of Care Ultrasound)? In letteratura ci sono diversi studi a riguardo ma ancora nessuna metanalisi, i risultati che abbiamo sono incoraggianti: Sensibilità e Specificità pari al 100% per la diagnosi di lussazioni di spalla, ma “solo” una sensibilità del 100% e specificità di 84.2% per escludere una frattura (Am J Emerg Med. 2016 May;34(5):866-70).
Il vantaggio di utilizzare POCUS non è solo fare diagnosi ma anche:
- trattare il dolore e preparare analgesia con infiltrazione intraarticolare ecoguidata di lidocaina (VIDEO), con migliore efficacia e meno effetti avversi rispetto alla sedoanalgesia classica ( Ann Emerg Med 59(6): 513-4; 2012.);
- controllo real time post riduzione evitando di ripetere una seconda radiografia.
Tecnica ecografica nelle lussazioni di spalla
Le proiezioni, per insonare una spalla e valutare l’ articolazione scapolo-omerale, sono tre: laterale, anteriore e posteriore. Vi proporrò un approccio posteriore perchè ritengo “semplice” ed è il più utilizzato nei lavori in letteratura. Si utilizza una sonda Convex e ci si pone dietro al paziente: si identifica, mediante palpazione, la spina scapolare, subito al di sotto si poggia trasversalmente la sonda con il suo indicatore a sinistra del paziente, quindi si sposta la sonda lateralmente fino a visualizzare la glenoide e la testa dell’omero.
Nella lussazione anteriore la testa dell’omero sarà in basso sullo schermo, mentre nella lussazione posteriore, (poco frequente 6%), la testa dell’omero sarà in alto sullo schermo (più vicino alla sonda).
CASO CLINICO
Il breve caso clinico che vi presenterò ha come protagonista una bimba di 10 anni che, giocando al parco, scivolava accidentalmente cadendo proprio sulla spalla destra.
In ambulatorio entra accompagnata dalla mamma, è silenziosa e ricordo la citazione che viene sempre fatta ai Corsi SIMEU di formazione SAU “Lieve è il dolore che parla. Il grande è muto”. Da medico papà cerco di empatizzare con la piccola paziente, inizio una discussione forbita sui cartoni più recenti e riesco a conquistare un sorriso dalla piccola, inizio con una buona analgesia (crioterapia e paracetamolo). Finalmente sono pronto per la visita: parziale limitazione nei movimenti, dolore alla palpazione e posizione antalgica in adduzione del braccio. La mamma chiede subito “i raggi”, io spiego che preferisco vedere con il suono e poi decideremo insieme se integrare con una radiografia. Inizio poggiando la sonda (nei bambini utilizzo una lineare) sul lato sano per una migliore collaborazione della piccola e per memorizzare la sua normale anatomia. Poi studio il lato dolorante: utilizzo approccio posteriore, identifico la spina scapolare e subito al di sotto poggio la sonda trasversalmente, individuo glenoide e testa dell’omero che risultano in asse: RULE OUT lussazione al 100%. Il dolore però è significativo , quindi con la sonda mi sposto sul deltoide in posizione longitudinale ed individuo una chiara interruzione del periostio subito al di sotto del collo dell’omero che è al 100% indice di frattura confermato dalla “vecchia radiografia” .
CONCLUSIONI
POCUS è ormai un fantastico tool da utilizzare nella nostra quotidianità lavorativa, il suo utilizzo è piuttosto vantaggioso nella traumatologia, in particolare pediatrica.
I vantaggi più evidenti sono i costi, la sicurezza (zero radiazioni in particolare per bambini,gravide e pazienti con neoplasia attiva), la riproducibilità in real time, l’accuratezza diagnostica cui segue adeguato trattamento analgesico e controllo post riduzione.
Ad oggi nel trauma della spalla, personalmente, ritengo utile l’utilizzo di POCUS per terapia analgesica intrarticolare e nel controllo post riduzione. L’utilizzo esclusivo dell’ecografia permette di avere certezza della lussazione ma non permette di escludere al 100% eventuali fratture, bisogna ancora aspettare ma la Rivoluzione del Suono è già iniziata!
Dimenticavo di ricordare che ho provato per la riduzione anche la tecnica di Cunningham e funziona!!! Vedi post Lussazione di spalla: prova la tecnica di Cunningham.
REFERENCES:
- Jehangir Meer, MD et al Emergency Ultrasound: Musculoskeletal Shoulder Dislocation. Emergency March;48(3):128-129
- Shadi Lahham, MD, et al “Pilot Study to Determine Accuracy of Posterior Approach Ultrasound for Shoulder Dislocation by Novice Sonographers” West J Emerg Med. 2016 May; 17(3): 377–382.
- Michael Gottlieb, MD and Frances Russell, MD “Diagnostic Accuracy of Ultrasound for Identifying Shoulder Dislocations and Reductions: A Systematic Review of the Literature” West J Emerg Med. 2017 Aug; 18(5): 937–942.
- Akyol C et al “Point-of-care ultrasonography for the management of shoulder dislocation in ED.”Am J Emerg Med. 2016 May;34(5):866-70.
- Hunter, B, Wilbur, L MD. Can Intra-articular Lidocaine Supplant the Need for Procedural Sedation for Reduction of Acute Anterior Shoulder Dislocation? Ann Emerg Med 59(6): 513-4; 2012.
- Mackenzie DC, Liebmann O. Point-of-care ultrasound facilitates diagnosing a posterior shoulder dislocation. J Emerg Med. 2013 May;44(5):976-8.
- http://www.thepocusatlas.com/musculoskeletal/ – link
- http://www.ultrasoundgel.org – link
- http://www.acepnow.com/article/use-point-care-ultrasound-identify-shoulder-dislocation/ – link
Vi aggiorno con una pubblicazione apparsa su American Journal of Emergency Medicine -Feb 2019- “Point-of-care ultrasound for the diagnosis of shoulder dislocation: A Systematic review and Meta-analysis” con il super potere del suono la diagnosi di lussazione scapolo-omerale raggiunge una sensibilità del 99.1% e specificità 99.9% e nelle diagnosi con associate fratture la sensibilità è del 97.9% e specificità del 99.8%. POCUS può sicuramente essere considerato un valido metodo nella diagnosi e trattamento delle lussazioni di spalla! sono molto soddisfatto!