POCUS è ormai parte integrante del nostro esame obiettivo e la sua potenzialità possiamo sfruttarla anche per la valutazione del riflesso fotomotore in particolari condizioni cliniche. Su Empills è stato affrontato diverse volte l’argomento “ecografia-occhio” vedi la valutazione ipertensione endocranica oppure distacco retinico. In questo post desidero proporvi una valutazione “curiosa” e forse poco conosciuta: ovvero visualizzare ecograficamente il riflesso fotomotore e i movimenti extraoculari (MOE) nel paziente con trauma.
Piccola curiosità storica: la prima ecografia oculare è stata realizzata nel 1956 da Mundt and Hughes. Qui sotto potete vedere i primi ecografi che sfruttavano la tecnica water-bath….
V parametro vitale
La valutazione delle pupille rappresenta il V parametro vitale che ci fornisce informazioni cliniche preziose. E’ una valutazione semiologica semplice ma in alcune condizioni diventa difficoltosa e impossibile. Un importante edema palpebrale non ci permette di valutare la morfologia e reattività pupillare, ne valutare i MOE, come bypassare questo ostacolo? basta POCUS che ci vo!
Tecnica ecografica per valutare il riflesso fotomotore
Dopo l’applicazione abbondante di gel sulla superficie della sonda lineare questa viene posta al di sotto dell’orbita del soggetto supino, utilizzando un piano trasversale sopra l’osso zigomatico. Applicando una pressione minima, la sonda viene quindi inclinata di circa 45° verso il basso, con la faccia della sonda rivolta verso l’orbita.
Con l’altro occhio aperto, al soggetto viene chiesto di guardare un oggetto fisso sul soffitto, in modo da mantenere lo sguardo stabile verso l’alto. La sonda viene quindi traslata con attenzione verso l’orbita di 1–1,5 cm, appena oltre lo zigomo. I movimenti devono essere delicati e fluidi evitando qualsiasi pressione e spostamento del globo.
Una volta ottenuta una sezione obliqua del globo la sonda viene ulteriormente inclinata delicatamente, fino ad ottenere un piano coronale. Si ottiene quindi un piano di scansione che è allineato con il piano dell’iride.
Ottenuta questa immagine vedremo lo sfintere pupillare anecogeno. La stimolazione luminosa dell’occhio aperto controlaterale determinerà per un riflesso consensuale la modificazione del nostro cerchietto anecogeno che corrisponde appunto al riflesso fotomotore. La risposta può essere documentata oltre che in B mode anche in modalità M-Mode permettendo una migliore misurazione del diametro pupillare.
Questa tecnica può essere eseguita anche poggiando la sonda sulla palpebra superiore dell’occhio.
Usando questo approccio, il paziente deve invece guardare verso il basso un oggetto fisso verso i suoi piedi. La sonda lineare è posizionata trasversalmente il margine superiore dell’orbita (osso frontale).
Orientiamo la sonda rivolta verso l’orbita, inclinandola di circa 45° verso l’alto fino a quando l’iride e la pupilla non sono completamente visibili. Il riflesso fotomotore consensuale può quindi essere suscitato come descritto sopra.
Tecnica ecografica per valutare i MOE
Un’ altro possibile utilizzo è quello della valutazione dei MOE nel paziente traumatico con edema palpebrale.
La diagnosi precoce di intrappolamento muscolare mediante POCUS permette un tempestivo consulto oftalmologico. In questo caso la sonda lineare viene posizionata perpendicolare delicatamente sopra l’occhio chiuso, con il palmo della mano appoggiato sul dorso del naso del paziente per assicurare che venga applicata una pressione minima sull’occhio.
Otteniamo una scansione che permette di visualizzare la camera anteriore, la cornea e l’iride. Il paziente quindi viene istruito a guardare in tutte e 4 le direzioni mentre noi possiamo confermare il movimento sullo schermo ecografico.
Riflessioni…
Nella mia esperienza personale POCUS è stato davvero utile nella valutazione di quei pazienti che ad esempio vengono trattenuti in OBI per monitoraggio trauma cranico. Se compare edema palpebrale la valutazione delle pupille diventa difficoltosa ma ricordiamoci che “Basta POCUS che ci vò! “.
Vostre esperienze? utilizzate il suono per valutare questa tipologia di pazienti? Spero di avervi incuriosito, POCUS è una risorsa davvero eccezionale.
References
- “History of Ophthalmic Ultrasound” Frederic L. Lizzi, et al American Institute of Ultrasound in Medicine J Ultrasound Med 2004; 23:1255–1266
- “B-mode ultrasound assessment of pupillary function: Feasibility, reliability and normal values” Felix A. Schmidt, et al PLoS ONE 12(12): e0189016 December 6, 2017
- “Ultrasound assessment of extraocular movements and pupillary light reflex in ocular trauma” Aaron Harries, et al. American Journal of Emergency Medicine (2010) 28, 956–959.
