16
Mar
2020
34

POCUS vs COVID-19

Siamo in piena emergenza COVID-19, ed è appena stata dichiarata da OMS lo stato di PANDEMIA! In questo post desidero proporvi un approccio POCUS attraverso i pochi dati di letteratura e la mia piccola esperienza diretta sul campo. Utilizzo di POCUS per diagnosi e follow-up in soggetti con polmonite da coronavirus.

Perchè utilizzare POCUS nei pazienti COVID-19?

COVID-19 (che ricordo NON E’ UNA BANALE INFLUENZA!) sviluppa una tipica polmonite, purtroppo è caratterizzata da rapida trasmissione, alto tasso di infezione e preoccupante letalità.

Oltre ad Rx del torace e la TC, l’ecografia bedside (POCUS) può essere utilizzata per la diagnosi e il follow-up nel trattamento.

È noto che COVID-19 può essere trasmesso per via aerea tramite “goccioline” e da contatto cutaneo; pertanto, il dispositivo ad ultrasuoni presenta vantaggi nella disinfezione e quindi minore area di contatto con i pazienti.

Ricordiamo inoltre il vantaggio bedside di eseguire un esame come POCUS, evitando di spostare dei pazienti barellati, con il rischio di diffondere il virus, pur rispettando le adeguate misure di protezione.

Pattern e stadi sonografici di COVID-19

Solitamente i quadri che troviamo nei pazienti COVID-19 sono un iniziale pattern interstiziale focale/multifocale, diffuso campi laterale e posteriori, quindi evoluzione in “chiazze di bianco” con linee B coalescenti che creano un “effetto cascata”.

Segue (in questo stadio forse potrebbe entrare in gioco l’utilizzo del Tocilizumab) successiva evoluzione in un “dry lung” con consolidamenti subpleurici a disposizione bilaterale submantellare, contornati da linee B dense e fisse rispetto allo sliding pleurico.

Il nostro specchio pleurico già in “early stage” risulta interessato, infatti inizia ad ispessirsi , perdere la sua morbidezza assumendo un aspetto rugoso e frammentato fino all’interruzione totale con la creazione di consolidamenti subpleurici.

Tali consolidamenti hanno caratteristiche diverse dalle classiche polmoniti perchè inizialmente sono sub-centimetrici , con rari versamenti pleurici ed hanno la caratteristica al Color Doppler di non creare alcun segnale, contrariamente a quanto si verifica nei focolai batterici.

L’iniziale pattern di intestiziopatia che interessa anche i campi anteriori permette di trattare questi pazienti con NIV, incremento della PEEP e bilancio idrico negativo.

Diversamente pazienti con linee A campi anteriori e white lung con consolidamenti posteriori sono pazienti che solitamente già sono in IOT e rispondono bene posturandoli in pronazione.

Questa metodica permette un monitoraggio dei pazienti ricoverati in UTI h24 anticipando comparsa di PNX, nuovi addensamenti da sovrainfezione batterica e quindi adeguare il trattamento in real time, il tutto ricordo senza spostare il paziente!

I pazienti che superano il ricovero in UTI purtroppo rischiano un evoluzione della polmonite da coronavirus in brutto quadro di fibrosi polmonare anche se guariti dal virus (i dati in letteratura non sono in atto certezze)

RIASSUMENDO LE CARATTERISTICHE SONOGRAFICHE

1. I focolai pneumonici COVID-19 si osservano principalmente nei campi posteriori in entrambi i polmoni, specialmente nella parte dei campi inferiori.
2. Le linee B coalescenti con segno della cascata “white lung” con una linea pleura rugosa, spesso tali linee B sono in posizione fissa.
3. La linea pleurica è irregolare, discontinua e interrotta.
4. Le lesioni subpleuriche si mostrano come piccoli consolidamenti di chiazze, strisce e noduli.
5. Il segno del broncogramma aereo può essere visto nel consolidamento ed è una manifestazione evolutiva della malattia.
6. I tessuti interstiziali interessati presentano ispessimento ed edema localizzati e vi è un minimo versamento pleurico localizzato intorno alle lesioni.
7. Aggiungendo il Color doppler nei consolidamenti si nota assenza del segnale colore nelle lesioni.
8. E’ bene utilizzare la sonda lineare ad alta frequenza per le lesioni subpleuriche, poiché può fornire informazioni dettagliate.

Typical lung ultrasonography images of nCoV pneumonia. A. B lines; B. confluent B lines; C. small consolidations; D. translobar consolidation

Come già detto l’evoluzione di un “white lung” focale in “dry lung” con consolidamenti subpleurici è indice di evoluzione sfavorevole della patologia che comporta, trattamenti aggressivi e quindi IOT piuttosto che NIV in un quadro di insufficienza respiratoria.
Pertanto, gli ultrasuoni svolgono un ruolo indispensabile nella diagnosi, nel trattamento e nella valutazione dell’efficacia di polmonite acuta grave.

Il diametro medio di COVID-19 è di circa 120 nm, quindi si ipotizza che le particelle di virus possano essere inalate nelle vie respiratorie e nei polmoni, anche negli alveoli.

Questo può spiegare perché le lesioni della polmonite virale si trovano principalmente nelle aree subpleuriche. Ciò che è stato chiaro è che COVID-19 inizia generalmente negli alveoli terminali, che sono vicini alla pleura e possono essere chiaramente visibili agli ultrasuoni.

Mappatura del torace in 12 aree da insonare

In atto non ci sono grossi studi dettagliati in letteratura su manifestazioni di imaging ad ultrasuoni di COVID-19 non critico.

L’iconografia e applicazione della metodica che descriverò è un collage di esperienze dirette di colleghi in particolare cinesi che hanno combattuto a colpi di ultrasuoni la pandemia COVID-19 in particolare pazienti infetti trattati al Xi’an Chest Hospital.

È stato adottato il metodo di esame a 12 aree, in cui un polmone è stato diviso per le linee ascellari anteriori e posteriori in 3 aree: anteriore, laterale e posteriore.

  • 1) area superiore anteriore dx/sin;
  • 2) area inferiore anteriore dx/sin;
  • 3) area superiore ascellare dx/sin;
  • 4) area inferiore ascellare dx/sin;
  • 5) area superiore posteriore dx/sin;
  • 6) area inferiore posteriore dx/sin
12 aree POCUS polmonare

Cosa dobbiamo cercare con la sonda? Individuare il nostro specchio pleurico e valutare se la linea pleurica è liscia, continua o interrotta; la distribuzione, il numero e la fusione delle linee B ; l’ecogenicità, la posizione, forma, delle lesioni di consolidamento sub pleurico, segno di broncogramma aereo; flusso sanguigno nel consolidamento; presenza di versamento pleurico intorno alle lesioni o ispessimento pleurico localizzato.

Mappa sonografica lesioni COVID-19

Quadri tipici COVID-19 alla TC e corrispettivo sonografico

Adesso vi posterò una carellata di aspetti sonografici con corrispettivo quadro TC di lesioni in paziente non critici COVID-19

La TC mostra caratteristica opacità a vetro smerigliato e segno di broncogramma aereo nel campo superiore posteriore del polmone destro. Il suo corrispettivo sonografico che mostra linee B e segno della cascata nella parte supero-posteriore destra (freccia rossa) con linea pleurica irregolare.

La TC mostra opacità a vetro smerigliato (ground glass), con ombre torbide sub pleuriche nel campo inferiore posteriore del polmone destro, segno di broncogramma aereo. Obiettività sonografica in sede infero-posteriore dx, mostra una linea pleurica irregolare e sottile con linee B diffuse e segno di “polmone bianco” con scomparsa delle linee A.

La TC mostra quadro di opacità a vetro smerigliato e ombre reticolari sotto subpleuriche nel campo del polmonare sinistro. In corrispettivo ecografico rivela linee B nella area postero-inferiore sin con scomparsa delle linee A; segnalate piccole lesioni a chiazze con linea pleurica discontinua (freccia rossa).

Alla TC opacità a vetro smerigliato sotto la pleura nella parte postero-superiore dx. La sonda lineare rileva nel campo postero-superiore dx la presenza di due spesse linee B fisse a partenza da 2 depressioni della linea pleurica (freccia rossa).

La TC mostra opacità a vetro smerigliato con crazy-paving pattern sotto la pleura nella parte posteriore del segmento basale del lobo inferiore del polmone destro, visibile anche il segno broncogramma aereo. Corrispettivo aspetto sonografico mostra nella zona inferiore posteriore destra linea pleurica irregolare, e discontinua con granulosità del crazy-paving pattern.

La TC mostra uno Strip Shadow subpleurico nel segmento dorsale del
lobo inferiore del polmone sinistro. Corrispettivo sonografico con la sonda lineare permette un dettaglio della linea pleurica nella parte superiore posteriore sinistra che appare interrotta e discontinua.

Aspetto sonografico in area Infero-posteriore sin, di una linea pleurica interrotta con piccolo consolidamento e partenza di linee B fisse.Da notare con il color doppler non mostra alcun segnale di flusso sanguigno.

La TC mostra un consolidamento subpleurico irregolare e un segno broncogramma aereo nel campo superiore posteriore del polmone destro. Il corrispettivo ecografico mostra una linea pleurica che si interrompe a salti, aerea di consolidamento e una striscia sottile di broncogramma aereo.

La TC mostra ampia zona di consolidamento nel segmento posteriore del lobo polmonare superiore e broncogramma aeree segnalato da frecce rosse. La sonda convex mostra un interruzione della linea pleurica con ampie aree di consolidamento e broncogramma aereo (freccia gialla) nella parte supero-posteriore dx .

L’ecografia Color Doppler di un consolidamento subpleurico non mostra alcun segnale evidente del flusso sanguigno, diversamente da quanto si verifica nei consolidamenti che sonograficamente vediamo nelle comuni
polmoniti batterica infiammatorie.

POCUS sul campo di battaglia

Paziente geriatrica con dispnea-tosse-inappetenza, allettata con pluripatologie (diabete, ipertensione , pregresso stroke , vasculopatica etcc). Non ha Febbre , ma è anziana e quindi non è un buon segno, è tachipnoica, 26a/m e desatura in aria ambiente a 86%.

Al Torace il murmure vescicolare è diffusamente ridotto con rumori misti, emodinamica stabile, non ha segni di shock.

Sonograficamente il quadro che vedete: ai campi infero-posteriori dx linea pleurica irregolare con linee B diffuse; al campo infero posteriore sin linee B focali con consolidamento sub pleurico.

Uomo 80enne giunge in PS per stato confusionale da un paio di giorni, intercettata al triage iperpiressia 38.6°C ed anche in assenza di obiettività respiratoria viene già classificato come paz a rischio e quindi percorso per sospetti COVID-19.

Nel percorso sospetti COVID-19 il paz esegue subito in EGA che mostra un quadro di ipocapnia ed ipossia quindi si completa la visita con obiettività sonografica toracica mostra una quadro di white lung focale R3-R6-L6 si decide per Tc Torace che mostra un pattern tipico di infezione da COVID-19.

Il successivo risultato del tampone PCR a 12 ore confermerà la positività del paziente a COVID-19.

CONCLUSIONI

Utilizzo di “POCUS come V pilastro” integrato nell’esame obiettivo può fornire informazioni preziose e scovare casi che potrebbero risultare dubbi in un quadro di diagnosi differenziale tra scompenso cardiaco/polmonite batterica/ embolia polmonare.

Non esiste un pattern patognomonico ma è sempre da integrare l’obiettivita sonografica con il contesto clinico. POCUS permette un ipotesi diagnostica veloce e bedside; permette inoltre di seguire e valutare lo stadio dell’infezione.

E’ necessario procedere ad una scansione completa a 12 aree e spesso con i paziente allettati tale metodica ha dei limiti funzionali.

POCUS non è la bacchetta magica, ma sicuramente è un ottima arma diagnostica per il monitoraggio delle Polmoniti nei pazienti ricoverati in UTI perchè offre un quadro real-time e quindi risposta alla terapia effettuata.

POCUS non deve esporre a rischi di contaminazione quindi è necessaria un attenta decontaminazione della macchina e meglio l’utilizzo di pocket ecografi più maneggevoli e facili da decontaminare.

La vostra esperienza con POCUS nei pazienti COVID-19? Si potrebbe realizzare un protocollo integrato EGA/POCUS nei pazienti in early stage?

Concludo con un video realizzato con il supporto di 2 MAESTRI dell’ecografia toracica Gino Soldati e Daniel Lichtenstein che ringrazio sempre di cuore per i loro insegnamenti!

References

34

Potresti anche essere interessato a

COVID-19: la paura ed i fatti
COVID-19 lung pathology
Fibrosi polmonare post COVID-19…
anosmia
Anosmia, ageusia e COVID-19
Sventurata è la terra che ha bisogno di eroi

5 Commenti

  1. Flavio Lo Dico

    Grandissimo articolo Giuseppe! Spero un giorno di avere la possibilità di imparare qualcosa sul campo da te.

    1. Giuseppe Sfuncia

      Grazie Alessia gentilissima! sui cuccioli di uomo finora (direi per fortuna) non ho visto alcun quadro polmonare, se ti dovesse capitare qualche caso , sai dove trovarmi !

Lascia un commento

This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.