30
Giu
2016
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Polmonite in gravidanza

Sono giorni difficili questi, in pronto soccorso. Troppi pazienti da vedere, troppi che stazionano nel dipartimento di emergenza in attesa di un posto letto. E’ un martedì pomeriggio e mi accingo a cominciare il mio turno di lavoro e ammetto l’umore non è dei migliori. Lo sguardo alla scrivania dove teniamo le schede dei pazienti già valutati non lo migliora certo. Il nostro atteggiamento però deve essere sempre positivo per cui prendo un bel respiro e inizio a prender la consegna

Affoillamento-PS-Mauriziano

foto lastampa.it

La prima paziente è una donna di 40 anni alla trentesima settimana di gravidanza. ” Penso abbia la polmonite…” mi dice il collega che l’ha visitata in mattinata” ce l’hanno mandata i ginecologi, da alcuni giorni ha tosse febbricola e dispnea.” “Ha fatto una radiografia?” chiedo. Il volto del collega si inscurisce un po’, come a chiedere” forse non sei stato attento, la signora è in gravidanza?” Radiografie e gravidanza si sa non vanno per niente d’accordo.
Andiamo per ordine. Daniela è una donna che ha sempre goduto buona salute, non fuma ed è alla sua seconda gravidanza che non ha dato particolari problemi. Nei giorni scorsi quasi tutti i membri della sua famiglia sono stati colpiti da una sindrome influenzale, lei sta già prendendo da una settimana gli antibiotici ma le cose non sono migliorate.
In effetti la sua saturazione è di poco superiore al 90% e sebbene il suo score CRB65 sia  0,  la sua condizione generale desta qualche preoccupazione. ” “Perché fare una radiografia, avrà certo la polmonite..” In medicina spesso le opinioni divergono e ogni opinione merita rispetto, ma in questo caso convinco paziente  medico d’urgenza e radiologo che una radiografia può darci informazioni non solo utili alla diagnosi ma anche al trattamento. Tosse e febbricola non sono certo sintomi ascrivibili alla sola polmonite

CRB65

CRB65-score

L’aspetto della radiografia non è certo dei più rilassanti: addensamenti polmonari di aspetto alveolare e di verosimile natura flogistica che interessano entrambi i polmoni.

 

polmonite-gravidanza-rx-web

 

 

 

Bene la diagnosi l’abbiamo fatta, ma un po’ di domande si avvicendano nel nostro cervello.

  • Il trattamento della polmonite in una donna in stato di gravidanza è diverso rispetto a una donna al di fuori da questa condizione?
  • Gli score clinici possono essere di qualche aiuto?
  • Ci sono esami che è bene richiedere prima di iniziare il trattamento?
  • In gravidanza, non è meglio monitorare mamma e bambino in un ambiente intensivo?

 

Per cercare di dare risposte a queste domande ho dato uno sguardo a UpToDate, il noto EBM point of care summary dove ho trovato l’articolo Treatment of respiratory infections in pregnant woman, i cui riferimenti bibliografici risultano aggiornati a maggio 2016. Vediamo cosa dice.

In linea generale segni clinici, diagnosi e terapia delle infezioni respiratorie sono simili sia nelle donne in gravidanza che al di fuori di questa condizione, sebbene nel primo coso vi siano da considerare alcuni elementi peculiari dello stato di gravidanza e in particolare:

  • La dispnea è un sintomo comune in gravidanza, la tachipnea invece no. L’organismo della madre si adatta alle nuove richeiste attraverso un aumento del volume corrente senza un corrispettivo incremento della frequenza respiratoria – Pregnancy and the lung – Am Rev Resp Dis 1980
  • In conseguenza di una iperventilazione alveolare,la gravidanza induce uno stato di lieve alcalosi respiratoria. Respiratory function during pregnancy – Respiration 1984 
  • In gravidanza la donna ha inoltre una minore capacità tampone nei confronti dell’insulto acidotico; ne deriva che in condizioni di apnea la paziente gravida sviluppa più precocemente ipossia ed acidosi rispetto alla donna non in gravidanza
  • A causa della riduzione del tono dello sfintere esofageo inferiore e dell’aumentata pressione intra-addominale, durante la gravidanza sono più comuni i fenomeni di aspirazione
  • Esiste un rischio aumentato di infezioni e della loro gravità, in conseguenza di alterazioni dell’immunità cellulo-mediata  Pneumonia and pregnancy – Thorax 2001
  • La maggior parte delle infezioni respiratorie che colpiscono le donne in gravidanza ,quali faringiti, bronchiti e rinosinusiti, non sono di natura batterica e quindi non richiedono trattamento antibiotico  Ann Intern Med 2016antibiotci-capsule

 

L’approccio clinico alla paziente con polmonite in gravidanza non è diverso da quello che mettiamo in pratica in ogni donna e include ovviamente anamnesi, esame fisico e un’accurata diagnosi differenziale. Non è superfluo ribadire che la tachipnea, la tachicardia e una ridotta saturazione di ossigeno non devono essere considerati normali mofificazioni fisiologiche  in questa categoria di pazienti

Andando più nello specifico cosa sappiamo delle pazienti in gravidanza con sospetta polmonite

  • L’incidenza della polmonite in gravidanza non è diversa da quella che caratterizza le donne al di fuori di questa condizione e varia dallo 0.2 al 8.5 per mille parti Am Rev Resp Dis 2003
  • La polmonite rappresenta il 30% delle infezioni diagnostiche alle pazienti in gravidanza con sepsi severa negli Stati Uniti nel periodo compreso tra il 1998 e il 2008 Anesth Analg 2013  E’associata con un significativo aumento della morbilità sia della madre che del nascituro, anche se la morte materna è un evento raro Am J Obstet Gynecol 2012

Sintomatologia

I sintomi presentati dalle donne in gravidanza sono gli stessi delle altre donne sebbene molte di esse non presenti i classici sintomi di febbre dolore toracico, dispnea ed escreato purulento

Diagnosi

Una radiografia del torace in due proiezioni risulta indispensabile per la diagnosi di polmonite in gravidanza  e questo test non dovrebbe mai essere omesso in questa categoria di pazienti essendo i vantaggi superiori ai rischi. La dose di radiazioni assorbita dal feto è infatti <0.01 mGy  (<0.001 rad), una dose bel al di sotto di quelle che sono state associate a rischi a breve o lungo termine  Fear of the unknown: ionizing radiation exposure during pregnancy – Am J Obstet Gynecol 2012  L’addome va in ogni caso protetto 

L’ecografia polmonare è sicuramente uno degli strumenti diagnostici emergenti nella diagnostica delle polmoniti, anche se , al momento, non ha ancora sostituito la radiografia del torace come strumento diagnostico in caso di polmonite anche nelle donne in stato di gravidanza   Portable bedside ultrasound: the visual stethoscope of the 21st century – Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2012

Lung-ultrasound-pneumonia

5 min sono pneumonia video

Terapia

  • La febbre andrebbe trattata con paracetamolo e il bilancio dei fluidi monitorato strettamente visto che le donne in gravidanza sono prone allo sviluppo di edema polmonare
  • La saturazione di ossigeno materna dovrebbe esser mantenuta costantemente ≥95 % in modo da garantire un’adeguata ossigenazione fetale
  • E’ importante identificare fattori prognostici che caratterizzano un’infezione severa che vanno trattati in terapia intensiva, il cui ricorso  mandatorio in caso di shock settico:
    • frequenza respiratoria > 30 atti min
    • PaO2/FiO2 ratio <250
    • infiltrati multilobari
    • confusione/disorientamento
    • urea > 20 mg/dl
    • leucopenia (WBC<4000 cells/mm3)
    • trombocitopenia  (<100,000 cells/mm3)
    • ipotermia (Tc < 36°C)
    • ipotensione che richiede idratazione endovenosa aggressiva
    • ipoglicemia in pazienti non affette da diabete mellito
    • iponatremia
    • un’acidosi metabolica o elevati livelli di lattati non spiegabili da altra condizione clinica

E’ importante comunque ricordare che, anche al di fuori di condizioni di estrema gravità, la polmonite rappresenta, in gravidanza, una causa rilevante di parto pre-termine, di edema polmonare e di basso peso alla nascita del bambino. Per questo motivo in linea generale è sempre bene ricoverare le pazienti in ospedale in modo da garantire un adeguato monitoraggio e supplemento di liquidi e ossigeno.

Terapia antibiotica
Il trattamento antibiotico deve essere tale da garantire la copertura contro le infezioni causate da germi che più frequentemente sono causa delle polmoniti acquisite in comunità  (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, mycoplasma, chlamydia, viruses, legionella, Staphylococcus aureus, and gram negative bacilli). I germi gram negativi peraltro sono più frequentemente chiamati in causa come responsabili di infezioni polmonari in pazienti con altre morbidità, situazione non comune nelle giovani pazienti in gravidanza Community.acquired pneumonia in pregnancy. Obstet Gynecol 2009 

Schemi di terapia antibiotica proposti:

Pazienti con polmonite acquisita in comunità senza  segni o sintomi di infezione severabetalattamico antipneumococco (ceftriaxone, cefotaxime, ampicillin-sulbactam) + azitromicina

Pazienti con precedenti reazioni alle cefalosporine ma senza  segni o sintomi di infezione severa:  clindamicina + aztreonam

Pazienti con polmonite acquisita in comunità di tipo severo e precedenti reazioni alle cefalosporinevancomcina+ aztreonam+ azitromicina

Antibiotici da evitare in gravidanza: claritromicina doxicilina e chinolonici
La claritromicina è risultata produrre effetti avversi negli animali. Nella specie umana l’esperienza è limitata e non ci sono dati certi riguardo ad una eventuale responsabilità di questo farmaco nel determianare anomalie congenite, ma è stato riportato un aumentato rischio di aborti, forse però legati a patologie sottostanti Am J Perinatol 1998  In effetti l’AIFA lo considera un farmaco relativamente sicuro Farmaci in gravidanza/claritromicina
I chinolonici, invece, sembrerebbero causare  artropatie fetale e altre anomalie negli animali. Ci sono dati di un suo uso in gravidanza e un suo uso potrebbe essere autotizzato in presenza di alternative terapeutiche meno sicure o efficaci  Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009
Le tetracicline possono determinare discolorazione permanente dei denti e anomalie della crescita scheletrica

 

Polmonite da varicella-zoster

La polmonite da varicella-zoster può essere particolarmente severa in gravidanza e la sua forma fulminante si sviluppa nel 10-20% delle pazienti che si ammalano di varicella durante la gestazione. e la mortalità materna raggiunge il 40% In questi casi l’uso di antivirali come l’acyclovir (10 mg/kg/8 ore) è autorizzato, in quanto in grado di ridurre il rischio di insufficienza respiratoria e morte materna    BJOG 2011

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Healed Varicella pneumonia – miliary opacities.
Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard
Radiopaedia.org. From the case rID: 9107

 

Polmonite ospedaliera e da aspirazione
Ci sono piccole differenze da considerare quando si parla di polmonite ospedaliera in gravidanza. In particolare è bene tenere presente il rischio più elevato di polmonite da aspirazione durante il travaglio con una maggiore prevalenza di germi gram negativi e dello Pseudomonas in particolare

Cosa è successo alla nostra paziente?
Dopo un breve ricovero prudenziale in terapia intensiva con lo scopo di un attento monitoraggio clinico la paziente ha avuto un’evoluzione favorevole con sfebbramento e completa guarigione clinica.

Queste le radiografie di controllo eseguite durante il ricovero.

 

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polmonite-gravidanza-laterale

Considerazioni personali
Credo che la gestione delle pazienti in stato di gravidanza rappresenti per il medico, soprattutto se non ostetrico, un gran grattacapo E’ indiscutibile infatti che l’apprensione non solo della futura mamma e dei suoi cari su eventuale eventi avversi di farmaci viene fatta proprio dai medici che hanno in cura la paziente. C’è da dire però, che un atteggiamento astensionista spesso è più deleterio che altro e , a questo riguardo, non sempre la letteratura medica ci aiuta  Recentemente AIFA ha messo online una serie di indicazioni riguardo all’uso di farmaci in gravidanza e allattamento , la cui trattazione pur non esaustiva risulta utile al medico e rassicurante per le pazienti.
E’ noto infatti che queste, in linea generale, siano restie ad assumere farmaci durante la gestazione, fornire loro copia delle indicazioni dell’AIFA ho notato sia ben accetto e penso comporti anche una maggiore adesione terapeutica per quelle pazienti che  cui si prevede un trattamento domiciliare. Dobbiamo poi fare nostro e trasmetterlo alle nostre pazienti il concetto che il rischio di aborto e di anomalie congenite esiste indipendente dall’assunzione di farmaci e che ogni trattamento viene accuratamente soppesato valutandone il rapporto rischio/beneficio
Ultimo ma non ultimo, ancor più in questi casi dobbiamo integrare dati clinici e di letteratura compresi i tanto amati/odiati score, con il buon senso clinico senza il quale si rischiano di commettere  errori gravi.  Come sempre in attesa delle vostre osservazioni.

 

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5 Commenti

  1. Mauro cardillo

    Carlo, complimenti per il post davvero bello e ben fatto. Una polmonite in gravidanza eè davvero una rogna. Io sono sempre riluttante a fare radiogrammi del torace nel sospetto di polmonite in gravide e giovani, spesso mi limito, probabilmente sbagliando alla sola ecotorace. Avevo una domanda ed una osservazione. Qual è il reparto più adatto per una gravida con polmonite, ginecologia o medicina interna? Abbiamo avuto anni fa un problema simile per una pielonefrite , non sapevamo quale fosse il posto più adatto per la paziente. Osservazione, strano come la claritromicina sia bandita in gravudanza mentre la azitromicina, medesima classe, sia permessa. Che ne pensi?

    1. Mauro,
      grazie del tuo commento. e delle tue osservazioni.
      In effetti è strano che farmaci della stessa categoria possano avere così diverse indicazioni. Per la claritromicina in effetti l’AIFA non pone veti, anzi non ne sconsiglia l’uso, sebbene riporti, come segnalato su uptodate, un aumento di aborti nel I trimestre. Ho provveduto ad aggiornare questa voce. Grazie.
      Qual è il reparto più adatto per una donna in gravidanza con polmonite? In linea generale direi, la medicina interna o la pneumologia, ovviamente con il supporto costante degli ostetrici. Nelle forme severe ovviamente strutture, quali la rianimazione o le aree semintensive mediche, in cui è possibile eseguire un monitoraggio più accurato.

  2. Chiara

    ciao a tutti.
    il problema esami radiologici e gravidanza è un bel grattacapo….in questo caso sinceramente, data la clinica, immagino che l’ecografia fosse positiva per cui non vedo una grande aggiunta diagnostica dall’rx (per quanto concordo che sia innocuo sostanzialmente) ma una radiografia si può fare, anche solo per convincere i colleghi che non credono nell’ecografia del torace.
    quelle che proprio trovo poco giustificate sono le lastre di controllo, che non sono previste dalle linee guida per le polmoniti nei casi con evoluzione favorevole.
    grazie dello spunto di riflessione

    1. Chiara,
      grazie del tuo commento. Sono d’accordo con te che l’ecografia eseguita all’ingresso avrebbe dato probabilmente molte informazioni, ma non avrebbe messo tranquilli i più. Personalmente anche in situazioni come questa non penso che l’ecografia possa considerarsi il gold standard per la diagnosi di polmonite.
      Credo sia importante enfatizzare invece il fatto che l’esecuzione di una radiografia del torace, se clinicamente motivata, debba essere eseguita anche in gravidanza.
      Venendo alla tua seconda e giusta osservazione è bene sottolineare che è prassi, pur in assenza di alcun supporto di evidenza scientifica, eseguire RX di controllo prima della dimissione. Non so se in questo caso la motivazione fosse stata un qualche dubbio sull’evoluzione clinica, ma concordo assolutamente con te sulla loro inutilità, al di fuori di un contesto di peggioramento clinico.

  3. vittorio zelano

    Ma l’ E. O. toracico che diceva ? C’era scomparsa del MV e comparsa di soffio bronchiale? C’erano rantoli teleinspiratori ? Il FVT ? Forse ci dimentichiamo spesso (sono io il primo a farlo affrettatamente) di fare un buon EO, con calma !

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