17
Dic
2018
9
ICU

Polmonite: quando ricoverare in area critica

Ci capita spesso, in pronto soccorso, di vedere pazienti colpiti da una polmonite.

Una delle prime domande ch ci poniamo è quale sia il posto migliore dove curarli, se  la casa o l’ospedale.

Posto che, in assoluto, per ogni paziente il posto più sicuro ed accogliente per essere curato sia casa propria, dobbiamo considerare che a volte le sue condizioni sono tali che la cura domiciliare non sia possibile o  diventi addirittura rischiosa.

Una volta deciso il ricovero ci troviamo poi ad effettuare la scelta sul luogo più appropriato di cura all’interno dell’ospedale.

La terapia intensiva o quella semi-intensiva  rappresentano senza dubbio una scelta obbligata in certe condizioni.

Quando ricoverare in area critica allora?

Nel mio ospedale, come in molti altri credo, la risposta è scontata: quando l’intensivista, da il suo benestare, concorda con noi che l’area critica rappresenta il posto dell’ospedale più adatto per il paziente.

 

Cosa dice la letteratura

Vediamo quindi quali sono i criteri che ci inducono a confrontarci con il collega dell’area critica o, nel caso noi stessi ne facessimo parte, che ci indirizzano verso un ricovero appropriato.

Al solito ho consultato UpToDate, Dynamed Plus e Pubmed

Fattori che inducono il ricovero in ospedale sono sicuramente la gravità della malattia, ma non sono gli unici.

Cosa considerare per il ricovero
  • capacità di alimentarsi per os
  • aderenza alla terapia
  • attivo abuso di sostanze
  • disturbi cognitivi
  • condizioni sociali difficili
  • epidemiologia locale delle infezioni

La diagnosi eziologica delle polmonite spesso non viene stabilita, ciò detto un epidemiologia che orienta verso infezioni particolarmente aggressive come l’influenza aviaria, la legionella, la SARS dovrebbero indurre il medico a ricoverare il paziente.

Algoritmo UpToDate

Gli autori di UpToDate propongono un algoritmo per il ricovero in ospedale e in area critica.

Ricovero in Area Critica in presenza di almeno uno dei seguenti
  • Shock settico che richiede l’uso di vasopressori
  • Insufficienza respiratoria che necessita di ventilazione meccanica
Com’è la saturazione in area ambiente?

Il ricovero in area critica dovrebbe essere considerato se la SO2 è < del 92% in area ambiente, sempre che questo dato rappresenti un cambiamento rispetto alla saturazione abituale, in presenza di almeno 3 delle seguenti condizioni

  • alterato stato mentale
  • ipotensione richiedente il supporto di liquidi
  • temperatura corporea < 36°C
  • frequenza respiratoria ≥ 30 atti min
  • PaO2/FiO2 ratio ≤ 250
  • Urea plasmatica  ≥ 20 mg/dl (7 mmol/L)
  • Leucociti < 4000 microL
  • Piastrine < 100.000 mciroL
  • infiltrati multilobari

Questi criteri vanno considerati anche per le forme più severe di polmonite utilizzando gli score:

  • PSI classe IV e V
  • CURB-65 score 3 –> 5

Qual è il ruolo degli score nello stabilire la sede più appropriata di cura?

Pneumonia Severity Index- PSI

Lo Pneumonia Severity Index è stato derivato e validato nell’ambito del Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT) – link uno studio prospettico di coorte che aveva l’obiettivo di identificare pazienti con CAP -Polmonite acquisita in comunità, a basso rischio di mortalità

Ci sono 3 studi randomizzati che supportano l’uso dello PSI nel dipartimento di emergenza nella valutazione della sede più appropriata di cura

PSI_Pneumonia_Severity_Index
Pneumonia Severity Index
Trial CAPITAL

Ha randomizzato 1743 pazienti affetti da CAP in 19 dipartimenti di emergenza canadesi – link 

Negli ospedali che avevano utilizzato lo PSI c’era stata una riduzione delle ospedalizzazioni tra i pazienti a basso rischio ( classi I, II o III) del 18%, in assenza di eventi avversi.

Outpatient Care Compared with Hospitalization for Community-Acquired Pneumonia: A Randomized Trial in Low-Risk Patients

Questo è uno studio prospettico randomizzato pubblicato nel 2005  Su Ann Intern Med – link

Sono stati randomizzati 224 pazienti in classe PSI II o III in due bracci in uno dimessi con terapia orale ( Levofloxacina) o ricoverati con terapia endovenosa ( sempre Levo) .

La maggioranza dei due gruppi ha avuto un buon outcome senza complicazioni.

La lunghezza del trattamento, la frequenza degli eventi avversi e la riammissione in ospedale furono sovrapponibili nei due gruppi, ma il gruppo trattato a domicilio ebbe, come prevedibile, un maggior livello di soddisfazione

PSI_trial_Ann_Intern_Med_2005
The Emergency Department Community-Acquired Pneumonia (EDCAP)

Studio condotto in 32 dipartimenti di emergenza degli Stati Uniti il cui scopo era ‘implementazione delle linee guida utilizzando il PSI.

Anche in questo caso più pazienti a basso rischio vennero trattati come outpatients senza pregiudicare sicurezza e risultati. – link

Atri studi a supporto del PSI

Due studi quasi-sperimentali – link  link uno controllato osservazionale link e una metanalisi link concordavano nell’indicare il PSI come valido supporto decisionale nel guidare il medico verso un trattamento domiciliare delle forme di polmonite a basso rischio.

Non solo casa

Una iniziale osservazione in pronto soccorso può rappresentare un alternativa al ricovero vero e proprio in pazienti non in grado di assumere terapia per os o comunque a basso rischio ma con comorbidità presenti.
Una terapia parenterale anziché quella orale può essere offerta a quei pazienti residenti in strutture per anziani, se questo trattamento è utilizzabile.

Limitazioni

Come già detto l’indicazione al ricovero non è solo fornita da un PSI basso – classe I e II, come documentato in uno studio canadese su 586 pazienti – link

Alcune situazioni erano associate alla necessità di ospedalizzazione

  • genere femminile
  • presentazione in ospedale di quartieri poveri
  • povero stato funzionale prima della malattia
  • comorbidità (BPCO, asma. cardiopatia, IBD)
  • uso attivo di droghe
  • malattia psichiatrica
  • frequenza respiratoria ≥28 atti min
  • brividi, dispnea, nausea e diarrea

Nel 19% dei pazienti sono state riscontrate complicazioni e 5 di essi sono deceduti, enfatizzando il concetto dell’importanza di considerare il paziente nella sua complessità soprattutto per quanto riguarda alcune condizioni quali l’alcolismo, la patologia psichiatrica, la tossicodipendenza e le condizioni sociali, come la mancanza di una casa.

Un’altra limitazione può essere rappresentata dalla complessità di calcolare le 19 variabili comprese nel PSI e dal tempo richiesto per farlo. A questo si può ovviare con l’uso dei calcolatori – link

clock
Non solo score

E’ implicito ma importante ricordare che gli score come il PSI integrano ma non sostituiscono il giudizio clinico come evidenziato in uno studio pubblicato su Chest nel 2007 – link

CURB-65 Pneumonia Severity Score

Il CURB-65 è l’altro score comunemente utilizzato nella valutazione della severità della polmonite acquisita in comunità.
Dalla sua ha certamente il pregio della semplicità e della facilità nella memorizzazione

Confusione di recente insorgenza

Urea >7 mmol/l (43 mg/dL) o B.U.N ( Blood Urea Nitrogen) > 19 mg/dL

Respiro: frequenza respiratoria uguale o superiore a 30 atti minuto

Blood pressure: pressione arteriosa sistolica ≤ 90 mmHg o pressione arteriosa diastolica ≤ 60 mmHg

65 anni di età o superiore.

CURB-65

Lo studio condotto su 718 pazienti con età media 64 anni descrisse una mortalità a 30 giorni pari a 0.7, 2.1, 9.2, 14.5 e 40 % rispettivamente per 0, 1, 2, 3, o 4 fattori. Pochissimi furono i pazienti con 5 fattori.

Gli autori dello studio conclusero che i pazienti in classe 0-1 potevano essere trattati a domicilio, quelli in classe 2 ospedalizzati e quelli in classe 3 o superiore, soprattutto 4 e 5, ricoverati in terapia intensiva

CRB-65

Una forma semplificata del CURB-65 che non prevede la determinazione dell’urea plasmatica è stato proposta per l’utilizzo  in ambito extra-ospedaliera segnatamente da parte dei medici di famiglia.

Il suo uso è sostenuto da uno studio tedesco su 670 pazienti – link  anche sei i più sostengono che il suo uso debba essere validato da ulteriori studi.

CURB-65 O PSI?

Uno studio prospettico su oltre 300 pazienti con CAP pubblicato nel 2005 su Am J Med – link  ha messo a confronto  Pneumonia Severity Index (PSI), CURB-65 valutando la mortalità a 30 giorni.

Il PSI è stato in grado di identificare meglio pazienti a basso rischio ( 68% contro i 61% del CURB-65 e il 51% del CURB.

Nelle conclusioni gli autori sostengono che la performance del PSI è lievemente migliore anche se risulta difficile tradurre questo in un sua maggiore affidabilità dal punto di vista clinico.

La polmonite è grave?

Ovviamente ci sono diversi altri score che possono essere utilizzati per valutare la gravità della polmonite.
In linea generale richiedono ancora studi che ne supportino la validità, ma alcuni come quelli proposti da alcune società scientifiche come IDSA/ATS possono essere di aiuto.

Legionella Pneumonia
Case courtesy of Dr Jeremy Jones, Radiopaedia.org. From the case rID: 6231
SCAP – The severe community-acquired pneumonia

Questo score è nato come un metodo semplificato, nei pazienti con polmonite, per predire la mortalità intra-ospedaliera, identificare la necessità di ventilazione meccanica o il rischio di shock settico – link 

SCAP

 

Uno SCAP score ≥10  che sostanzialmente equivale alla presenza di almeno  un criterio maggiore o due minori risultò essere superiore al PSI e al CURB-65 nel predire la polmonite severa.

Uno studio di validazione successivo pubblicato su Chest nel 2009 – link concluse che SCAP era almeno altrettanto accurato di altri score nel predire la necessità del ricovero in terapia intensiva, si ventilazione meccanica, lo sviluppo di shock settico o il fallimento terapeutico.

SMART-COP

Lo studio che ne è alla base presupponeva l’utilizzo di una serie di variabili cliniche su 882 pazienti affetti da CAP, di cui più del 75% aveva oltre 50 anni. – link

Alcune variabili sono associate alla necessità di  supporto respiratorio o pressorio intensivo (IRVS)

  • Ipotensione 
  • Ipossiemia
  • basso PH arterioso
  • polmonite multilobare
  • ipoalbuminemia
  • frequenza respiratoria elevata
  • tachicardia
  • confusione

smart-cop_IRVS_risk

 

Uno score ≥3  punti identifico un rischio IRVS nel 92% dei pazienti.In uno studio su 335 pazienti affetti da polmonite comunitaria di età inferiore ai 50 anni lo SMART-COP risultò superiore al CURB-65 e al PSI nel predire la necessita di IRVS, anche se nel 15% dei casi mancò questo obiettivo – link 

IDSA/ATS severity criteria

Nel 2007 le società americane di malattie infettive e di medicina toracica in un documento di consenso sul trattamento della polmonite ne paziente adulto  hanno evidenziato quali condizioni sono associate alla necessità di ventilazione meccanica e  di supporto con inotropi a causa di shock settico. – link

  • Alterato stato mentale
  • Ipotensione che richiede il supporto di liquidi
  • temperatura < 36°C
  • frequenza respiratoria ≥30 atti min
  • PaO2/FiO2 ratio ≤250
  • Blood Urea Nitrogen ≥20 mg/dL (blood urea 7 mmol/L)
  • Leukocyte count <4000 cells/microL
  • Platelet count <100,000/mL
  • Infiltrati multilobari

La presenza di almeno 3 di questi criteri consigliava il ricovero in terapia intensivaL’affidabilità di questi criteri è stata validata successivamente da uno studio su oltre 2000 pazienti affetti da CAP – link

A questi si affiancano i criteri minori che , di fatto, sono sovrapponibili allo SMART-COP

 Linee Guida

Diverse linee guida hanno affrontato questo tema tra queste quelle di:

  •  The British Thoracic Society (BTS) – link
  • The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) – link
  • the consensus guidelines from the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Thoracic Society (ATS) – link

Tutte e tre le linee guida consigliano di fondare la decisione su se e dove ricoverare il paziente sugli score sopra menzionati con diverse preferenze riguardo a questi ultimi.

BTS e NICE consigliano il CRB-65 in ambito pre-ospedaliero. 

IDSA/ATS suggeriscono di considerare gli score (indifferentemente PSI o CURB-65) ad integrazione al giudizio del medico

Ricovero in terapia intensiva

Le linee guida BTS consigliano il ricovero in area critica  (high dependency or intensive care unit [ICU]) quando il CURB-65 é di 4 o 5.
Le linee guida NICE quando è ≥3
Delle linee guida IDSA/ATS abbiamo già accennato sopra.

 

guidelines
Pazienti in casa di riposo

E’ piuttosto comune sospettare una polmonite in pazienti che risiedono in strutture er anziani e questa condizione è una delle cause più frequenti di trasferimento in ospedale.

L’ospedalizzazione  non sempre risulta essere la migliore strategia da adottare come descritto in questo studio pubblicato su JAMA nel lontano 2004 – link

Per queste ragioni alcuni ricercatori canadesi si sono posti la domanda se non fosse meglio trattare questi pazienti nelle “nursing home” piuttosto che in ospedale – link

Sono state randomizzate  680 residenti di 22 nursing home di età ≥65  anni

Definizione di infezione delle basse vie aeree

La presenza di almeno due dei seguenti sintomi caratterizzava  il sospetto diagnostico di polmonite

  • nuova insorgenza o aumento di tosse
  • nuovo o aumento di espettorazione
  • temperatura >38ºC
  • dolore toracico di tipo pleuritico
  • nuove a incremento di anormalità all’esame fisico toracico
  • un nuovo o un aumento di un addensamento polmonare alla radiografia toracica
Trattamento in casa di riposo

Le infermiere ch partecipavano allo studio decidevano di trattare i pazienti in presenza di tutti i seguenti criteri

  • essere in grado di bere e mangiare
  • frequenza cardiaca ≤100 min
  • frequenza respiratoria ≤30 min
  • Pressione arteriosa sistolica ≥90 mmHg
  • SO2 ≥92% o ≥90 in pazienti affetti da BPCO
Risultati

Non ci furono differenze tra i pazienti trattai in casa di riposo e quelli ospedalizzati rispetto a:

  • mortalità
  • qualità della vita
  • stato funzionale

Vi fu invece un consistente risparmio economico pari a USD $1016 per paziente trattato nelle nursing home

Limitazioni

Come ovvio lo studio ha delle importanti limitazioni la principale è proprio rappresentata dalla definizione di infezione delle basse vie respiratorie supportata dalla radiologia in solo il 36% dei casi.
Tale supporto sappiamo bene è ancora imprescindibile per una corretta diagnosi di polmonite

Lo studio ha poi coinvolto strutture residenziali per anziani con ≥100  letti.

Considerazioni personali

Da questa, non proprio breve carrellata, risulta evidente che l’uso di alcuni score può essere di aiuto al clinico nella decisione se ricoverare o meno il paziente.

Algoritmi, linee guida e score devono sempre integrare la valutazione clinica e aggiungerei sociale che sono il cardine decisionale per il medico.

Un paziente non in grado di assumere farmaci per os o privo di una casa è evidente che non può essere dimesso, anche in presenza di un score favorevole.

 Argomento interessante, a mio modo di vedere , è rappresentato dal tentativo di gestire i pazienti residenti in strutture residenziali sul posto.

Atri studi a supporto sono necessari, ma sono convinto che una quota non indifferente di questi pazienti possa essere trattato  in modo sicuro in loco nel proprio letto, anziché stazionare giorni su un barella in pronto soccorso.

Come sempre interessato alle vostre opinioni.

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