8
Giu
2012
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Polmonite si, polmonite no…

Uno degli argomenti che ha suscitato maggiori discussioni sul blog, a volte con intensa vis polemica, è stato il rapporto del medico di pronto soccorso con lo specialista. Pur non volendo aggiungere altra paglia al fuoco, oggi voglio presentarvi un caso che ho avuto modo di osservare la scorsa settimana e che penso possa essere istruttivo e materia di riflessione.
E’ il mattino di sabato e prendo consegna: ” C’è poi John, un ragazzo della Somalia, che ha una polmonite da varicella…”

Una polmonite da varicella, penso: non ne ho quasi mai viste.
John è in buone condizioni generali. Anamnesi negativa per patologie di rilievo, da due giorni ha febbre e un po’ di tosse . Che abbia la varicella è fuori da ogni dubbio. Del resto questa malattia esantematica è, tra le patologie che coinvolgono la cute, una delle poche abitualmente facilmente riconoscibili.

L’esame obiettivo al di fuori delle lesioni cutanee e della presenza di un enantema è completamente silente; in particolare sono assenti rumori respiratori.
Saturazione di ossigeno, pressione arteriosa, frequenza cardiaca e respiratoria sono normali.
Guardo le radiografie sul computer.

Voi cosa ne pensate?
Il quadro radiologico è compatibile con la diagnosi?
Vediamo come referta il radiologo.

In entrambi gli ambiti polmonari si rileva una disseminazione di lesioni nodulari di circa 3-4 mm probabili localizzazioni flogistiche aspecifiche…

Ho parecchi dubbi, ma me ne devo fare una ragione. L’esperienza mi insegna che discutere in questi casi non è quasi mai produttivo. Il paziente ha già iniziato il trattamento con acyclovir che io confermo.
Nel frattempo meglio andare a rivedere l’argomento.
Andando su radiopaedia.org ,una utilissima risorsa gratuita on line, ecco quello che ho trovato sulla polmonite da varicella

La polmonite è la più temibile complicanza della varicella con una mortalità che varia dal 9 al 50%.
Il 90% dei decessi negli adulti avviene nei pazienti immunocompromessi o affetti da linfoma.

Caratteristiche della radiografia del torace
– Multipli noduli ben definiti delle dimensioni di 5-10 mm che possono essere confluenti
– Le lesioni nodulari di solito si risolvono entro 1 settimana dalle scomparsa delle lesioni cutanee, ma talora possono durare per mesi e calcificare.

Caratteristiche TC
– Noduli ben definiti e diffusi su entrambi i polmoni circondati da un alone a vetro smerigliato
– Opacità a vetro smerigliato e coalescenza di noduli

Diagnosi differenziale
– Esiti di pregressa polmonite da varicella guarita
– Emosiderosi polmonare come si vede ad esempio nella stenosi mitralica
– Lesioni da emorragie ripetute come si vede nella sindrome di Good Pasture
– Silicosi
– Microlitiasi alveolare
– Metatstasi calcifiche ( ad es. osteosarcoma)

Intanto provo a sentire i colleghi infettivologi per un eventuale trasferimento.
“Oggi non c’è posto, riprova domani” mi rispondono . “Fai una TC, l’ultimo paziente che ci avete mandato , è deceduto.. meglio non rischiare”.

Il paziente è tranquillo e tutto mi sembra a posto, poi forse non ha neanche la polmonite mi dico.
Pur pieno di dubbi mi adeguo, in fondo quante polmoniti da varicella ho visto in vita mia per oppormi.

John esegue la TAC

Queste le conclusioni del radiologo

…Vi sono sfumati addensamenti parenchimali declivi, bilaterali, di possibile significato ipostatico. Non sono rilevabili evidenti lesioni polmonari o pleuriche con sicuri caratteri di evolutività. Vi sono alcune minime nodularità alle basi…

Proprio mentre mi stavo ricredendo, il radiologo mi dice che non c’è una chiara evidenza di malattia polmonare. Il paziente però sta decisamente meglio. Il test HIV è negativo, cosi dopo 72 ore viene dimesso dall’ospedale.
In attesa di una discussione collegiale che probabilmente faremo nei prossimi giorni ,sono molto interessato alla vostra opinione.
La polmonite c’era oppure no? Abbiamo fatto bene a seguire le indicazioni degli specialisti coinvolti nel caso o sarebbe stato più opportuno discutere più a fondo il problema? Ancora una volta quello che ho imparato è che le cose non sono mai semplici come sembrano e che osservare con occhio critico il nostro lavoro  in primis, ma anche quello di chi  ne sa più di noi, in genere aggiunge sempre qualcosa, raramente toglie.

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10 Commenti

  1. Ammetto di non aver mai visto una polmonite da varicella.
    Vorrei però fare alcune considerazioni:
    1)Il quadro radiologico (rx) mi sembra nel complesso simile (anche se meno evidente) a quelli proposti su radiopaedia.org; e poi c’e’ la clinica (varicella+febbre+tosse)
    2) Ho qualche dubbio sulla indicazione al ricovero, anche se ammetto di non sapere se vi sono linee guida in proposito; penso che in un soggetto apparentemente non immunocompromesso, giovane e senza patologie, possa essere auspicabile una gestione ambulatoriale con stretto follow up (ma ovviamente ricovero se questo non e’ garantito)
    3)Trovo inutile (e’ una mia pura impressione) una TC in urgenza per quanto detto sopra. Eventualmente da differire in base alla evoluzione clinica nei giorni successivi-ricovero o no- a meno che non sussistano dubbi sulla diagnosi differenziale (ma, così a naso non mi vengono in mente altre diagnosi alternative…). Nel caso clinico la TC, anche se ha un referto un po’ sibillino, mi sembra comunque che confermi la diagnosi.
    4)Penso, in generale, che magari anche i radiologi, soprattutto in un piccolo ospedale, hanno visto pochissimi casi di polmonite da varicella (e ciò può incidere)
    4)Ritengo che discutere il caso con lo specialista (ma anche con il pz) aiuti nel trovare la gestione ottimale
    5)Ho visto che avete fatto HIV in urgenza (da noi non e’ possibile); forse avrebbe potuto tranquillamente essere programmato nei gg successivi.
    Bel post: mi e’ stato molto utile, anche per approfondire

  2. Ammetto di non avere mai visto una polmonite da varicella.
    Vorrei però fare alcune considerazioni:
    1)Il quadro radiologico (rx) mi pare simile (anche se meno evidente) a quelli pubblicati su radiopaedia (e poi c’e’ la clinica: varicella+febbre+tosse)
    2)Non ritengo utile il ricovero (a meno che non esistano indicazioni precise in proposito, che io non conosco). Penso che un soggetto giovane, in buone condizioni generali di salute, senza patologie in anamnesi, apparentemente non immunocompromesso, possa essere gestito ambulatorialmente, a patto che venga garantito uno stretto follow up (magari infettivologico)
    3)Non trovo indicazioni alla TC in urgenza in questo caso per le motivazioni suddette. Ritengo che eventualmente -ricovero o no-avrebbe potuto essere effettuata nei gg successivi in base alla evoluzione clinica ( a meno che non sussistessero dubbi sulla diagnosi differenziale, che così a naso, mi sembra non ci fossero). Il referto TC comunque, anche se un po’ sibillino, mi sembra confermi la diagnosi. Penso che magari, in generale, anche i radiologi possano aver visto pochi casi di polmonite da varicella (soprattutto i più giovani e quelli che lavorano in un piccolo ospedale). E ciò, a mio avviso, conta.
    4)Ritengo che una discussione diretta con l’infettivologo (ma anche con il pz) , possa giovare, in questi casi, a trovare il giusto percorso gestionale.
    5)Ho visto che avete richiesto un anti HIV in urgenza (da noi non e’ possibile): forse avrebbe potuto essere programmato per i gg successivi.

  3. N.M.
    grazie del tuo commento.
    Condivido molte delle tue osservazioni. Ogni ospedale è diverso da un altro e anche chi ci lavora. Non dovrebbe essere così ma converrai che questa è la realtà.
    Molto di quanto è stato fatto è dipeso dall’atteggiamento prudente dell’infettivologo, la cui esperienza negativa recente ha condizionato fortemente la gestione clinica del paziente. Concordo che la TC non era strettamente necessaria, anche se un pochino ci ha aiutato a definire meglio il problema. Avere la forza e la autorevolezza di dissentire rispetto a quanto suggerito dagli specialisti, senza sembrare presuntuosi e arroganti, è una risorsa che non sempre abbiamo.
    Il test HIV non è considerato urgente neanche nel nostro ospedale, ma riusciamo ad averlo in giornata nei giorni feriali. In questo caso la sua esecuzione non era irrilevante, considerata l’elevata mortalità causata dalla polmonite da varicella nei pazienti immunocompromessi.

  4. Bel post…
    1) L’esperienza negativa dell’infettivologo ha dato indicazione alla TAC in urgenza…mah, io non sono d’accordo: proprio perché la polmonite da varicella è una temibile complicanza (assieme alla encefalite) e il paziente, invece, appariva in buone condizioni (tutto sommato), avrei procrastinato la TAC…
    2) Test HIV in urgenza: ottima idea. Tutti gli ospedali dovrebbero poterlo eseguire. In casi come questo può condizionare positivamente l’atteggiamento terapeutico e dare indicazioni anche sul ricovero “dove e quanto”
    3) Non sono del tutto sicuro che la polmonite fosse proprio da varicella, ma è anche possibile. Diciamo che la TAC (che io non avrei eseguito subito ma che in questo caso ha permesso di seguire meglio il paziente) non fornisce proprio un quadro BPN da varicella…magari microlesioni aspecifiche pregresse…
    4) Sono decisamente d’accordo sulla necessità di eseguire follow up infettivologici (Percorsi Clinico-Assistenziali Esterni PCAE), come potrei non esserlo?
    5) Sono altresì d’accordo sulla necessità di dialogo con gli Specialisti.
    Insomma, non mi riconosco più, sono d’accordo su (quasi) tutto! 🙂

  5. Francesco

    Il quadro di varicella non lo metto neppure in discussione.
    Quello che mi domando è: il paziente ha mai svolto un Quantiferon (o dove no npossibile intradermoreazione)? Alla radiografia sembrano essere lievemente accentuate le ombre ilari, e queste micronodularità diffuse non potrebbero essere i reliquati di una TBC miliare polmonare?
    Spero non siano domande stupide (sono uno studente), ma contando che il paziente è somalo e lì la tubercolosi è abbastanza diffusa…
    Ringrazio per eventuali risposte e ci tengo a fare i complimenti per questo blog che seguo costantemente anche per prendere spunti per lo studio.

    1. Francesco, grazie del tuo commento e della tua domanda per niente stupida. Il paziente aveva una varicella in fase florida. Improbabile che un paziente non immunocompromesso potesse avere anche un’infezione tubercolare, pur non concomitante.Nello specifico non è stato eseguito nè quantiferon, che come sai rappresenta un indice di esposizione nè l’intradermoreazione tubercolinica.. Credo comunque che anche in caso di una loro positività non avremmo potuto avere fondatezza che le lesioni rilevate con l’imaging del torace potessero essere ricondotte a una recente infezione specifica.

  6. anna

    ho due domande…: gli esami bioumorali del paziente com’erano? e il referto TAC?.. non lo capisco bene, mi scuso, forse per inesperienza, penso che mi sarei fatta fare una parafrasi dal radiologo (:
    Sarebbe interessante vedere una Radiografia e/o TAc a distanza di tempo perchè io non sarei così sicura che si trattasse di polmonite…nel senso che la clinica non ci sta molto…non so, non mi torna tutto…

    1. Anna, ammetto che il referto della TC possa sembrare un po’ enigmatico ma la frase di rito:”Non sono rilevabili evidenti lesioni polmonari o pleuriche con sicuri caratteri di evolutività..” dovrebbe sgombrare il campo dall’ipotesi di una polmonite.
      Purtroppo il paziente è stato perso nel follow up, anche se dubito che una nuova radiografia avrebbe aggiunto molto alla diagnosi finale e gli ematochimici non avevano evidenziato nulla al di fuori di un’ incremento della PCR e di una linfocitosi.

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