4
Gen
2017
11

Polmonite, turista per dieci anni, CURB65 e DRIP score

Sarebbe davvero bello fare il turista, non vi dico 10 anni… ma 6 mesi si… comunque sia…

Oggi vorrei chiacchierare con voi di polmoniti e di due reecenti studi che hanno validato/proposto degli score a mio avviso molto interessanti. Gli assidui lettori di EMpills sapranno già che gli score sono uno degli argomenti più di voga sul nostro blog. Gli score sono uno strumento utile, utilissimo ma a mio modo di vedere un punto di partenza e non di arrivo.

Utili perché:
1. consentono di avere un punto di vista asettico e privo di pregiudizi su di un paziente o una patologia
2. aiutano a mettere ordine nella confusione dell’Area di Emergenza obbligandoci a rivedere dei punti importanti: ci costringono a fare la checklist.

Parlando in soldoni lo score non è come il superenalotto ma come turista per 10 anni… ti da una mano ma non ti risolve la vita.

I due score che tratteremo oggi sono:  Expanded CURB65 (una evoluzione del noto CURB65) ed il  DRIP score (identificazione del patogeno multiresitente nella CAP/HCAP).
EXPANDED CURB 65
Il mercato degli score prognostici nella CAP è dominato da due grandi score: il CURB65 (anche nella sua variante CRB65) e il pneumonia severity index score (per gli amici PSI score).
Chi utilizza quotidianamente questi score sa che in realtà spesso poco riflettono le reali caratteristiche e necessità (ricovero/dimissione) del paziente e che esiste un onnipresente disaccordo tra i due algoritmi: portando all’estremo il concetto il CURB65 manda tutti a casa, il PSI tiene tutti dentro. Giochiamo un attimo con questi score.

Antonio di 55 con cirrosi epatica, giunge alla nostra osservazione per polmonite.
Lievemente confuso. Parametri vitali TC 38°C, PA 110/80, FC 90 bpm, SpO2 96%, FR 26 bpm. Creatinina 0.8 mg/dl,  Urea 35 mg/dl, Albumina 2.8 g/dl, Bianchi 13.000 /dl, Hgb 8 g/dl, Hct 28%, PLT 80.000. LDH 500

Su MDCalc possiamo facilmente trovare sia il CURB65 che il PSI score (attenzione a non confondere BUN con Urea, il cut-off per l’Urea è 43 mg/dl).

Il CURB65 di Antonio è 1, mentre la classe PSI è la IV. Mi immagino un demenziale verbale di PS in cui li riportiamo tutti e due… quando si dice “la zappa sui piedi”…

Basso rischio per il CURB65, assoluta indicazione al ricovero per il PSI. In Media Stat Vitus ed a mio avviso è un paziente che quantomeno merita un giro di OBI con una osservazione di 24-48h prima di deciderne cautamente e con follow-up organizzato la dimissibilità.

E’ stato recentemente pubblicato su Nature/Scientific Reports uno studio di Jin-liang Liu dell’Università di Hangzhou in Cina condotto insieme ad un gruppo italiano dell’Università Sapienza di Roma.

Expanded CURB-65: a new score system predicts severity of community-acquired pneumonia with superior efficiency

Lo studio si divide in due parti ovvero la creazione vera e propria dello score su un campione di 1640 pazienti ospedalizzati per CAP presso l’Università di Zhejang ed una successiva validazione su una coorte di 1164 pazienti ospedalizzati per CAP presso il Policlinico Umberto I di Roma.

  • Caratteristiche dei pazienti
  • Età media 64 +/- 19 anni, 59% uomini.
  • Comorbidità: Scompenso cardiaco (10%), BPCO (8.3%), insufficienza renale cronica (5.1%), cirrosi epatica (2.5%), malatti cerebrovascolari (6.6%), neoplasie (4.6%), diabete mellito (7.9%).
  • Degenza media 10 giorni, mortalità ad un mese 8.48%.
  • Fattori collegati alla durata della degenza e mortalità.
  • Oltre ai classici fattori di rischio i ricercatori hanno identificato altre 3 variabili che rappresentavano FdR indipendenti per prolungata durata della degenza e mortalità a trenta giorni: LDH > 230 u/L, trombocitopenia < 100.000/mm3 ed albuminemia < 3.5 g/dL.
    L’Expandend CURB 65 è stato poi creato dall’aggiunta di questi 3 parametri al caro vecchio CURB 65.

Analizziamo la seguente tabella con gli odd-ratio per singola variabile. Confusione, insufficienza renale e tachipnea sono le variabili che portano con se la più alta mortalità.

Analizzando invece la successiva tabella in cui i pazienti sono raggrupati in 3 categorie di rischio per ogni singolo score ci si accorge come il rischio di mortalità sembri distribuito in modo più omogeneo grazie all’Expanded CURB 65.


Le curve ROC testimoniano la superiorità dell’Expanded CURB-65 rispetto agli altri score nel definire la mortalità a 30 giorni (Expanded CURB 65  AUC= 0.82, PSI score AUC=0.801, CURB65 AUC=0.756).
La validazione esterna sul campione italiano ha confermato questi dati con alcune limitazioni: AUC per mortalità a 30 giorni 0.77 e mancata validazione dello score nel sottogruppo Health Care Associated Pneumonia (39% circa del campione).


PREGI E LIMITI DELLO STUDIO (OPINIONE PERSONALE).
Questo studio riporta la nostra attenzione su due variabili di laboratorio che io ho, probabilmente sbagliando, completamente abbandonato lavorando in area di emergenza ovvero l’albuminemia e la latticodeidrogenasi. Richiedo al mio laboratorio davvero raramente l’albuminemia se non in casi selezionati e mai  LDH.
L’ipoalbuminemia ha probabilmente la capacità di intercettare i pazienti malnutriti, con cirrosi epatica e/o con sepsi grave che portano naturalmente con se una prognosi peggiore. La latticodeidrogenasi, altro non è che un indice di citolisi, è probabilmente in grado di dare una stima grossolana del danno polmonare o identificare precocemente una MOF o una emolisi (spesso indotta da atipici). Terza variabile è la trombocitopenia che come è intuitivo può essere appannaggio di una CID, di un derangement dell’assetto coagulativo o di una MOF.
Limite dello studio, ma limite dal nostro punto vista, è l’analisi di pazienti ospedalizzati. Non ha quindi ancora (scrivo ancora perchè spero in validazione in Area di Emergenza) la capacità di discriminare la dimissibilità del paziente o la necessità di ricovero. E’ comunque secondo me uno strumento valido che nel calderone della valutazione del paziente con polmonite in DEA ci permette di aggiungere qualcosa in più alla nostra routinaria gestione.

Torniamo ad Antonio,  il suo Expanded CURB65 score è 4. Il suo rischio non è basso ma almeno intermedio. Che fareste? Casa, OBI o Ricovero?

DRIP SCORE
Il secondo strumento che analizzeremo è il DRIP score. Ruolo del DRIP score è l’identificazione dei patogeni multiresistenti nella CAP e nella HCAP (health care associated pneumonia).  Non so che idea avete della distinzione delle polmoniti comunitarie in CAP ed HCAP?

 

MEDSCAPE

 

La presenza di qualsiasi fattore di rischio sopraelencati definisce la Polmonite HCAP e teoricamente autorizza all’utilizzo di antibiotico terapia per MRSA ed ESBL. La mia personale opinione, magari un pò controcorrente, provocatoria o di rottura, è il fatto che il concetto di HCAP sia qualcosa a metà tra una grandissima innovazione/scoperta medica ed una colossale minchiata. Qualcosa di indefinito su questa semiretta, a volte penso si trovi un pò più a destra a volte un pò più a sinistra.
Dall’introduzione del concetto di HCAP da parte dell’American Thoracic Society nel 2005 si è scatenata una sorta di caccia alle streghe (il patogeno multiresistente) con somministrazione di terapia antibiotico ad ampio spettro (copertura per MRSA e ESBL) a chiunque rientrasse anche parzialmente nella definizione dell’ATS.

Quando parliamo di antibiotico terapia per HCAP in accordo con le linee guida è importante, fondamentale, necessario che ricordiamo a cosa ci stiamo riferendo.

L’utilizzo di una terapia antibiotica ad ampio spettro è comunque gravata da un prezzo considerevole da pagare: tossicità da farmaci, costo considerevole, prolungamento della degenza, infezioni da Clostridium e creazione di germi multi-resistenti.
Mi costa confessare di aver seguito con fiducia le linee guida ATS, mi costa ricordare tante reazioni avverse a farmaci (tra cui una red skin syndrome da vancomicina), mi costa ricordare che a fronte di tanta terapia antibiotica somministrata solo in una minoranza di casi veniva isolato un germe multi-resistente ed aneddotica l’identificazione di un MRSA.

Cercando in letteratura ci si accorge come molta letteratura abbia messo in discussione i dogmi dell’HCAP arrivando addirittura ad estemismi che la considerano inesistente o grosso bluff. Una recente metanalisi di Chalmers ha mostrato come l’utilizzo della definizione di HCAP non sia in grado di identificare correttamente patogeni multi-resistenti. L’abilità dei criteri HCAP per l’identificazione di patogeni resistenti è bassa con un AUC di 0.70 che scende a 0.66 negli studi di alta qualità e 0.64 negli studi prospettici.

Il peccato originale della polmonite HCAP è il considerare sullo stesso piano tutti i singoli criteri. E’ noto che i criteri che portano con se maggior rischio siano la recente ospedalizzazione (<180 giorni) e la residenza in casa di cura/lungo degenza (nursing home/long term care). Inoltre vari studi, tra cui quello di SHINDO e quello di MARUYAMA, hanno mostrato la presenza di un chiaro rischio cumulativo, più fattori di rischio hai più sei nei guai.

Da quando lavoro in Area di Emergenza il mio approccio antibiotico alla polmonite è cambiato. Tantissima gestione domiciliare. Riduzione al minimo delle ospedalizzazioni. Trial di OBI con antibiotici eventualmente prescrivibili al domicilio prima di una decisione finale di ricovero. A fronte di decine e decine di polmoniti trattate, di cui una buona parte inquadrabili come HCAP, solo una quota minore alla fine non ha mostrato risposta clinica all’antibiotico terapia.
In realtà la mia personale opinione è che i criteri HCAP siano discretamente sensibili ma davvero poco specifici, tutto qui.
E’ stato recentemente pubblicato su Antimicrobial Agents and Chemotherapy uno studio di Brandon J. Webb dal titolo “Derivation and multicenter validation of the drug resistance in pneumonia clinica prediction score” che ha avuto lo scopo di derivare uno score in grado di identificare la presenza di patogeni multi-resistenti in pazienti con polmonite.

Il campione analizzato comprende circa 200 pazienti con polmonite e patogeno identificato (campione che deriva da una corte più ampia di 1509 pazienti, metodi di identificazione non solo colturali, ricerca di anticorpi ed antigeni). Da questo campione è stato derivato uno score che, al pari dello studio precedente, è stato validato prospetticamente su di un altro campione esterno (200 pazienti con polmonite e patogeno identificato).
La corte di derivazione dello studio era caratterizzata da 200 pazienti con età media 63 anni. Il 41% aveva come comorbidità BPCO, il 17% versava in scadenti condizioni cliniche generali (poor functional status) ed il 12% era immunodepresso. La mortalità ospedaliera risultò 8.5%. Patogeni multi-resistenti furono identificati nel 25% dei casi.

I fattori di rischio per patogeni multiresistenti risultavano essere: utilizzo precedente di antibiotico, ospedalizzazione precedente, residenza in casa di cura, sondino nasogastrico, patologia polmonare cronica, immunosoppressione, insufficienza renale cronica, trattamento attivo di ferite, terapia infusionale (chemioterapia ad esempio), condizioni cliniche generali scadenti (Karnofsky score <70), rischio di aspirazione, diabete mellito, fumo attivo, gravità della polmonite, malattia cerebrovascolare cronica, pregressa colonizzazione con patologeni MDR, soppressione dell’acidità gastrica (utilizzo di antagonisti del recettore H2 dell’istamina, utilizzo di PPI) e presenza di cateteri a permanenza.
Il DRIP score è stato derivato identificando 4 fattori di rischio maggiore (ai quali vengono attribuiti 2 punti) e 6 criteri minori (ai quali viene attribuito 1 punto). Nella corte di derivazione l’AUC del DRIP score risultava essere 0.90 vs 0.60 dei criteri HCAP.
Sensibilità e specificità di un DRIP score >/= 4 risultarono 76% e 91%, LR+ 8.4 e LR- 0.26.


CORTE di VALIDAZIONE
La corte di validazione dello studio era caratterizzata da 200 pazienti con età media 65.2 anni. Il 43% aveva come comorbidità BPCO, il 13.5% versava in scadenti condizioni cliniche generali (poor functional status) ed il 20% era immunodepresso. La mortalità ospedaliera risultò 9%. Patogeni multi-resistenti furono identificati nel 33% dei casi, circa la metà di questi era MRSA. La prevalenza di HCAP era circa 50%.

L’AUC del DRIP score risultò essere 0.88 vs 0.72 dei criteri HCAP.
DRIP score: Sensibilità 82%, Specificità 81%, LR+ 4.31, LR- 0.22
Criteri HCAP: Sensibilità 79%, Specificità 65%, LR+ 2.25, LR- 0.32

Un LR+ 4.31 è già un inizio per poter pensare a terapia antibiotica ad ampio spettro.

CONSIDERAZIONI PERSONALI

Questo score non è la soluzione del problema, ma sicuramente un buon nuovo punto di partenza per un argomento affascinante e sempre più importante dato il dilagante fenomeno di patogeni multi-resistenti. Limiti dello studio sono comunque l’incapacità a discernere tra la presenza di MRSA ed ESBL e tutte le limitazioni metodologiche cui vanno incontro questi tipi di studi: ritrovare tramite esami colturali un ESBL o un MRSA in un paziente con bronchiectasie in trattamento dialitico mi conferma con assoluta certezza che l’agente infettivo sia quello oppure si tratta di un ‘semplice’ commensale? Lo score è derivato dai soli 200 casi su circa 1600 polmoniti in cui si è ritenuto identificato il patogeno, questi sono rappresentativi dell’interno campione?

Ritorniamo ancora al nostro immaginario paziente Antonio con la cirrosi epatica (ormai mi ci sono persino affezionato), il suo DRIP score è 1. Che antibiotico terapia mettereste?

CONCLUSIONI

Dal mio punto di vista questi sono due lavori molto interessanti dai quali sono stati ottenuti due score molto utili. Sono curioso di poterli testare nella mia pratica clinica quotidiana per valutarne l’efficacia reale, ulteriori pregi e difetti.

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