sabato 13 Luglio 2024

Possiamo dimettere un paziente con INR sovraterapeutico?

Come sapete esistono diverse linee guida che ci suggeriscono cosa fare in caso di sovradosaggio di dicumarolici, ma in caso di INR al di sopra del range terapeutico il paziente asintomatico può essere dimesso oppure è più prudente mantenerlo in osservazione in pronto soccorso? A questa domanda cerca di rispondere un articolo”in press” degli Annals of Emergency Medicine: Can Asymptomatic Patients With a Supratherapeutic International Normalized Ratio Be Safely Treated as Outpatients?

Il warfarin è ormai usato da molti anni da tantissimi pazienti, ma numerosi punti inerenti al suo trattamento rimangono ancora non definiti. Si calcola infatti che, a causa del suo stretto indice terapeutico, annualmente negli Stati Uniti vengano trattati nei dipartimenti di emergenza circa 65.000 pazienti con emorragie collegate al suo utilizzo.  E’ stato poi descritto che oltre il 25% dei pazienti che si recano in pronto soccorso e utilizzano il warfarin hanno un INR sovraterapeutico.
Gli autori hanno condotto una ricerca su MEDLINE ed EMBASE con l’intento principale di trovare lavori che avessero preso in esame il trattamento ambulatoriale  di pazienti asintomatici con sovradosaggio di dicumarolici e, come obiettivo secondario, quello di valutare l’incidenza di sanguinamenti maggiori in questa cataegoria di pazienti nei 7 giorni successivi alla valutazione in pronto soccorso.

Cominciamo subito col dire che non sono stati trovati studi randomizzati che mettessero a confronto il trattamento ambulatoriale e quello ospedaliero di questi pazienti.
Numerosi studi esaminavano l’efficacia della vitamina K nel revertire gli effetti del warfarin, in 3 di essi la vitamina K veniva somministrata per os  e i pazienti trattati ambulatorialmente.

Nella loro revisione gli autori analizzano gli studi più rilevanti cui rimando gli interessati. Quali sono state infine le conclusioni?
Considerato che allo stato attuale non esiste letteratura che suffraghi né il trattamento ambulatoriale né il ricovero, gli autori concludono che  sebbene alcune categorie come gli anziani siano maggiormente a rischio di sanguinamento, e  che alcuni medici preferiscano trattenerli in osservazione o ricoverarli, non ci sono evidenze che il loro outcome dipenda da questa scelta.

Come sempre un’ osservazione personale
Credo sia prassi comune in situazioni in cui non vi siano importanti comorbilità che richiedano il ricovero, dimettere questi pazienti con un attento follow up dopo aver escluso le maggiori fonti di sanguinamento.
Ancora una volta stupisce il fatto che su tematiche così rilevanti dal punto di vista clinico  e così frequenti non vi siano studi che avvalorino una tesi o l’altra.. Uno spunto interessante per chi ha interesse alla ricerca…

Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

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