sabato 15 Giugno 2024

Posso togliere il collare?

Questa settimana voglio affrontare il tema del trauma cervicale. Questo topic è stato recentemente  trattato in modo magistrale a mio avviso su Emcrit . Per chi non avesse avuto modo e tempo di ascoltarlo ecco una breve sintesi. Dividerò l’argomento in due parti. Nella prima parleremo di un tema molto dibattuto: quando rimuovere il collare in sicurezza in un paziente con un trauma della colonna cervicale.

Il nostro obiettivo quando ci troviamo a gestire un paziente con trauma cervicale è, da un lato diagnosticare eventuali lesioni significative della colonna cervicale, dall’altro limitare il più possibile l’esposizione a radiazioni ionizzanti. E’ ovvio che potremo rimuovere in sicurezza il collare quando avremo appurato per l’appunto l’assenza di queste lesioni con o senza l’aiuto della radiologia.

Un grosso passo in vanti in questa direzione è stato fatto con la pubblicazione dello studio NEXUS inizialmente pubblicato sugli Annals of Emergency Medicine nel 1998 e successivamente sul New England nel 2000:Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. National Emergency X-Radiography Utilization Study Group.

In questo studio vengono identificati i criteri che consentirebbero al medico di soprassedere, nei pazienti con trauma chiuso della colonna,  all’esecuzione della radiografia della colonna cervicale e quindi indirettamente alla rimozione del collare.

Come sottolineato da Weingart molti li conoscono ma non tutti in modo approfondito. Vediamoli più da vicino.

 Nessun dolore alla palpazione della linea mediana posteriore della colonna cervicale
Questo è uno degli elementi più critici. Di solito siamo abituati a chiedere al paziente  se la palpazione evoca dolore e la risposta e quasi sempre positiva. Il comportamento suggerito invece da Weingart è quello di porsi di fronte al paziente, palpare il collo e osservare la mimica facciale del paziente che sarà ben più eloquente delle parole.
– Nessuna evidenza di intossicazione
Qui le indicazioni sono generiche: l’alitosi alcolica , alterazioni del comportamento ed un esame fisico compatibile ( atassia , disturbi dell’equilibrio, dismetria, segni cerebellari) orientano verso la diagnosi
– Un normale livello di coscienza
Viene considerato un livello di coscienza alterato se la GCS e uguale o minore a 14, se vi disorientamento nei tre assi, spazio, tempo e situazioni, se la risposta agli stimoli esterni e ritardata o inappropriata e se , come enfatizzato su Emcrit, il paziente non è in grado di ricordare tre oggetti mostrati nei cinque minuti precedenti.
Nessun deficit neurologico focale
Questo punto non richiede ulteriori precisazioni
– Assenza di lesioni dolorose distraenti
Questo è uno degli elementi più controversi in quanto non è possibile darne una definizione precisa e credo sia diversa da persona a persona. In linea generale sono considerate lesioni distraenti : fratture di ossa lunghe, ustioni, ferite di una certa entità, lesioni dei visceri interni meritevoli di una valutazione chirurgica.

I criteri NEXUS sono però stati successivamente messi in discussione e considerati non sufficientemente attendibili se paragonati allaTC J Trauma. 2011 Apr;70(4):829-31 così come l’altro algoritmo attualmente molto diffuso The Canadian C-Spine Rule ,che pure aveva dimostrato essere superiore al NEXUS: Canadian Cervical Spine rule compared with computed tomography: a prospective analysis.

The Canadian C-Spine Rule

L’algoritmo canadese è molto più complesso e completo in quanto tiene conto ad esempio del meccanismo e della cinematica del trauma

Weingart sostiene invece che integrando i due algoritmi è possibile raggiungere una sensibilità prossima al 100%
In sostanza seguendo l’algoritmo Nexus avendo escluso tutti gli altri criteri si arriva alla dolorabilità mediocervicale, se anche questa è assente ed il paziente è in grado di ruotare il collo di 45° il collare può essere rimosso, in caso contrario è necessario eseguire la radiografia e lo stesso se sono assenti i criteri considerati a basso rischio dalla Canadian C-Spine Rule.
Come specificato dall’autore questo rappresenta un suo personale percorso e non deve essere inteso come una  linee guida. Al di là di questa ovvia dichiarazione l’algoritmo proposto mi sembra interessante anche se forse richiede un po’ di esercizio prima di applicarlo con naturalezza.
Su quale poi debba essere la radiografia da utilizzare parleremo un’altra volta nella secobda parte dedicata al trauma cervicale.
Aspettando come sempre i vostri commenti
Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

12 Commenti

  1. Buon argomento, sono un volontario infermiere del 118, conoscevo già i criteri NEXUS, mi capita spesso di assistere a manovre semiotiche nei pazienti con presunta lesione distraente del rachide cervicale che spesso si concludono con l’affermazione del medico: “però io na TC gliela farei”. Sai se esistono Scale di valutazione a punteggio aggregato anche quando utilizzare i metodi di immobilizzazione cervicale? grazie. Luca

  2. Io credo che algoritmi così complicati siano veramente inutili in Pronto Soccorso…se si applicassero, diventerebbe un “Tardo Soccorso”…L’algoritmo deve essere il più semplice possibile (si parla della cervicale):
    – Trauma cranico da caduta?
    – Trauma distrattivo del collo?
    – Dinamica non nota?
    – Età avanzata?
    – Etilista/intossicato?
    – (Ho dimenticato qualcuno o qualcosa?)
    >> Collare mantenuto sino a rx rachide (con dente epistrofeo)in 2 proiezioni > Negativa > Possibile rimozione del collare salvo dolore importante alla sua rimozione…
    Dire che “immobilizziamo il 98% di pazienti inutilmente (ma sono cifre a mio parere assurde), significa che ne tuteliamo al massimo 2 su cento” è una affermazione un po’ sciocchina: in un DEA ove si vedono almeno 10 traumi di questo tipo al giorno (3.650 all’anno), significa che ne tuteliamo 73 all’anno…be’, mi sembra una cifra importante: significa che da quando lavoro in DEA ne ho tutelati 7.300 (wow!!)…ricordate che la statistica è una scienza infida: come dico sempre, la statistica afferma che “se ho la testa nel forno e il culo nel frigo, statisticamente sto bene” (l’ultima frattura con dislocazione, dell’epistrofeo l’abbiamo rilevata in un signore caduto da una sedia, vigile, cosciente e orientato e – ovviamente – condotto in DEA senza collare)… :-)))

  3. secondo me il problema è un abuso (per ignoranza o per paura di conseguenze medico-legali) dei presidi di immobilizzazione che portano via tempo e denaro (vedi il blocco di un ambulanza in DEA) per presunte lesioni distraenti cervicali.
    Quante volte mi capita di sentire pazienti lamentarsi per il classico colpo di frusta dopo un incidente stradale che magari durante l’arrivo dell’ambulanza si trovano in piedi a litigare fuori alla macchina e che poi in pronto soccorso lamentano mali di ogni genere, portando via risorse a chi in quel momento ne ha veramente bisogno.
    L’utilizzo di un Floor Chart per individuare i pazienti che necessitano di una immobilizzazione del rechide in ambito extraospedaliero può aiutare ad ottimizzare le risorse/tempo.

  4. Luca ,
    concordo pienamente. A volte sorrido quando vedo entrare nella sala visita pazienti a piedi con tanto di collare.
    Per la flow chart, in assenza/attesa di novità della letteratura, credo ci si debba attenere alle linee guida del PHTLS e dell’ATLS

    • Le linee guida ci sono e per di più sono chiarissime,forse meno chiari certi concetti agli operatori che lavorano sul territorio.
      Purtroppo c’è ancora molta ignoranza nel settore e ancora oggi vedo discrepanze di trattamento che fanno sorridere(per non piangere):se se una medesima vettura,con impatto ad alta velocità contro ostacolo fermo,ne escono 3 figuri che lamentano gli stessi dolori ,perchè il trattamento è :spinale e collare per uno,collare per l’altro,nulla per il terzo? risposta(di un sanitario):ma devo richiedere 3 mezzi allora…ottimo,richiedili,visto quanto profumatamente paghiamo MSB/MSA in piemonte! vedo ancora la tendenza all’uso smodato del collare come “terapia” di supporto,quasi della serie “almeno qualcosa gli faccio” dimenticandosi le basi del PHTLS e la teoria che anche i movimenti latrali creerebbero qualche problema e che gli attuali collari in uso dal dipartimento sono il peggio del peggio per quanto riguarda la libertà di movimento(tralasciando che sarebbero monouso!).ma oramai ci ho fatto il callo a queste “stranezze” e potremmo parlare per ore dell’uso della spinale e sopratutto della gestione di codesti pazienti nei vari DEA piemontesi.

      PS:sempre felice di leggere questo Blog e di rileggere ogni tanto chi ho potuto apprezzare e conoscere di persona per i monti valsesiani.

  5. Da neurochirurgo non posso che sentirmi d´accordo con PG63.
    Anche se nel pronto soccorso del nostro ospedale il neurochirurgo é, grazie a un triage piú che carente, tenuto a visitare PER PRIMO tutti i pazienti che arrivano con un collare cervicale o con una ferita al capo. Come dire, chi se ne importa, se poi hanno anche dispnea da embolia polmonare! Escludiamo subito tutti gli effetti del trauma (ma solo cranio e rachide)!
    Condivido anche l´osservazione sul “per ogni 100 visti ne salvo 2”, e beh, mica son pochi! A chi non piace l´idea di salvare il 4% di gambe e braccia, nonché il 2% di tronchi cerebrali, diaframmi, vesciche e retti propongo di consegnare un piccolo premio ai pazienzi che arrivano con collare cervicale E lesione cervicale, che finalmente non sprecano il nostro tempo per truffare l´assicurazione auto: magari un bel santino di Sant´Orso d´Aosta, patrono del mal di schiena.
    Perfetto anche il commento su “l´ultima lesione dell´epistrofeo”, la dinamica del trauma nell´anziano é essenziale, ma spesso sembra un segreto per addetti ai lavori. Il famigerato nonnino puó fratturarsi le prime 2 vertebre cervicali nei modi piú impensati, ad esempio inciampando sul bordo del marciapiede e retroflettendo e poi anteroflettendo il collo per cercare di mantenere l´equilibrio. E siccome dice al soccorritore che ha male al collo all´incirca dal dopoguerra, arriva regolarmente in pronto senza collare cervicale.
    E´ il caso di fargli ugualmente almeno un RX cervicale AP, LL + mirato sul dente? Da neurochirurgo, forse sí. E da traumatologo? Aspetto commenti. Se poi (vedi parte 2) ci fosse un radiologo cosí compiacente da fare una TC… fortunati voi! Io, che non ho questa fortuna, mi limiterei a farla solo se c´é quanto meno un sospetto di lesione in RX. Ma farla subito bene, a strati sottili e con ricostruzione, in modo che se il paziente deve poi finire nelle grinfie del neurochirurgo non debba beccarsi anche una seconda TC. Se l´apparecchio non lo permette, forse meglio far fare una TC sola nel DEA di II livello.
    L´importante é, in presenza di qualsiasi lesione, il collare cervicale RIGIDO, possibilmente modello Miami, anche in caso di lesione stabile (non tutti i reparti hanno una neurochirurgia e il paziente deve essere quindi trasportato altrove!). Lo Stiffneck va bene, ma é per esperienza poco tollerato dal paziente, quello di spugna é buono solo per l´estetica, e se il paziente non é correttamente immobilizzato si corre il rischio di trasformare una lesione stabile in un´instabile.

  6. Gricelda,
    grazie del tuo intervento. Il punto di vista dello specialista in genere aggiunge ed integra ma spesso diverge, almeno questa la mia impressione, da quello di chi ha una visione meno approfondita e più generale.
    L’argomento è moto dibattuto tanto che lo stesso Weingart ha dovuto fare un secondo podcast per far fronte alle critiche della sua politica : no C-Spine x-ray. La risposta giusta non ce l’ho ma girerei volentieri una domanda: in quanti pazienti che eseguono la radiografia della colonna cervicale riuscite ad identificare tutte le vertebre cervicali e viene fatta anche la proiezione trans orale per il dente dell’epistrofeo? Nella mia esperienza la percentuale è molto lontana dal 100%, allora se penso che possa esserci veramente una frattura, ordino la TAC.

  7. Beh che dire.. da studente del Cdl in Infermieristica e dipendente presso una pubblica assistenza, quindi tra “gli addetti ai lavori”; rimango sempre piacevolmente “imbambolato” dalle varie discussioni, altamente costruttive, tra professionisti riguardo gli interessantissimi post proposti dal Dott. D’Apuzzo.
    Ogni volta che vi seguo dimentico dei casi di malasanità tanto discussi dai Tg, e tutto ciò mi fà pensare e sostenere che in ogni professionista dovrebbe avere una parte di Voi, quella parte che studia, si aggiorna, discute e applica un “qualcosa” di migliore a questa sanità che per tanti aspetti non è più sana.
    Da anni seguo questo blog, e con grande entusiasmo cerco di trarne il più possibile, per il mio futuro da professionista.
    Un grazie di cuore.

LASCIA UN COMMENTO

Per favore inserisci il tuo commento!
Per favore inserisci il tuo nome qui

dal nostro archivio

I più letti