12
Mar
2014
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Potassio endovena: quando serve davvero?

Potassio cloruroCiao Carlo, la notte non è andata male ti lascio solo un paio di pazienti. Queste le parole iniziali della consegna del mattino. C’è una paziente di circa 50 anni che è arrivata con una sintomatologia gastroenterica; da ieri ha vomito e diarrea. Adesso sta meglio, l’ho tenuta in osservazione giusto per farle un po’ di potassio endovena… Quanto è la potassiemia? Ha sintomi da ipokaliemia? Com’è l’elettrocardiogramma? le mie domande. No sta bene. L’ECG è ha posto, il potassio 3,1 mEq/L. Quante volte abbiamo ricevuto o dato consegne come queste. E’ però proprio necessario trattare cosi aggressivamente un paziente con un’ipopotassiemia lieve moderata asintomatico? Abbiamo già parlato in questo blog di ipopotassiemia, ma penso valga la pena di approfondire il tema della terapia. Non ho fatto una ricerca approfondita, ho dato uno sguardo a emedicine-medscape. e su l’ EBM point of care Dynamed

Definizioni

I valori normali della potassiemia sono compresi tra 3,5 mEq/L e 5.0 mEq/L La ipopotassiemia è definita:

  • lieve per valori tra 3,5 mEq/L e 3,o mEq/L
  • moderata con livelli di potassio compresi tra 3,0 mEq/L e 2,5 mEq/L
  • severa quando il livello di potassio scende sotto 2,5 mEq/L

Non ci addentreremo nella fisiopatologia, anche se sappiamo che a grandi linee la potassiemie può ridursi nel sangue in seguito a perdite gastrointestinali o renali, scarso introito con la dieta, lo shift extra-intracellulare e i farmaci. Cruciale ovviamente comprendere il meccanismo che ne  sta alla base al fine di agire sulle cause.

Sappiamo che circa il 20% dei pazienti ospedalizzati negli Stati Uniti sono ipokaliemici, anche se l’ipokaliemia è clinicamente significativa solo nel 4-5% dei casi. L’ipopotassiemia severa un evento decisamente poco comune

Che l’ipokaliemia sia un riscontro occasionale comune deriva dal fatto che sino al 14% dei pazienti che eseguono test di laboratorio presenta un’ipopotassiemia lieve e  lo stesso dicasi dell’80% dei pazienti in terapia con diuretici. Non ci sono dati di differente prevalenza nei due sessi.

L’approccio al paziente con ipopotassiemia prevede come sempre diversi step e non differisce nel modo in cui siamo soliti avvicinare qualsiasi problema di salute

Anamnesi

Sappiamo che questa condizione clinica è spesso asintomatica e che più spesso i sintomi sono da collegare alla malattia che ne è all’origine, ma siccome, come vedremo, la presenza di sintomi ad essa correlabili condiziona il trattamento, è bene tenere a mente quali sono le manifestazioni cliniche dell’ipopotasiemia:

  • cardiopalmo
  • debolezza o crampi muscolari
  • paralisi, parestesie
  • nausea, vomito, dolore addominale crampiforme
  • poliuria, nicturia o polidipsia
  • psicosi, delirio allucinazioni
  • depressione

Potassium Deficit

 Come vediamo molti di questi sintomi sono aspecifici e cruciale un’accurata anamnesi farmacologica. Focalizzerei l’attenzione però sull’irrequietezza, la psicosi o un vero e proprio quadro delirante che , seppur raramente, mi è capitato di vedere e a cui è difficile pensare in prima battuta.

Per quanto riguarda i farmaci non pensiamo solo a lassativi e diuretici.

Bene, abbiamo fatto la diagnosi come dobbiamo procedere per la terapia?

Il trattamento si basa su:

  • Cause e condizioni cliniche
  • livelli di potassiemia
  • sintomi

Per prima cosa dobbiamo cercare di identificare la cause e correggerla. In alcune situazioni come ad esempio il vomito con livelli di ipopotassiemia lieve e moderata in assenza di altri sintomi non è necessario fare altro  che trattare il sintomo. Nessuna terapia sostitutiva con potassio è necessaria

Ricordarsi di controllare i valori ematici di magnesio, e in caso di ipomagnesemia, che può contribuire essa estessa ad aumentare le perdite renali di potassio, reintegrarlo

I pazienti con ipokaliemia compresa tra 2,5 e 3,5 mEq/L sono di solito asintomatici e richiedono solo un trattamento per via orale.
La dose consigliata è di 40-100 mEq die  Non si consiglia di superare i 200 mEq die nell’adulto e i 3 mEq/kg/die nei bambini in 2-4 somministrazioni giornaliere, tenendo conto che una compressa di KCL in formulazione ritardo contiene 8 mEq di potassio ione. Il dosaggio  abituale risulta quindi 1 -2 compresse tre volte al dì

Quando allora somministrare potassio endovena e a quali dosi?

  • Nel paziente con ipopotassiemia moderata, ma in presenza di sintomi strettamente correlabili all’ipopotassiemia
  • Nel paziente con ipopotassiemia severa con valori quindi inferiori a 2,5 mEq/l
  • Pazienti non in grado di assumere terapia per os

torsione-di-punta-ipopotassiemia

E’ bene ricordare che la terapia con potassio, soprattutto se somministrato per via endovenosa, è la più comune causa di iperpotassiemia

Le dosi

  • 20-40 mEq in  soluzione fisiologica nelle forme di ipopotassiemia lieve moderata quando indicato
  • 40-80 mEq  in  soluzione fisiologica nelle forme severe  di ipopotassiemia
  • diminuire la dose di circa il 50% nei pazienti con insuffcienza renale
  • massima dose giornaliera 240-400 mEq/die
  • Infondere alla velocità di 10-20 mEq/ora , velocità massima 40 mEq/ora,  ma raramente è necessaria
  • per infusioni >10 mEq/ora:
    • è necessario il monitoraggio elettrocardiografico
    • la somministrazione attraverso una vena centrale (a queste concentrazioni dolore e rischio di flebiti se infusi per via periferica)
  • la massima concentrazione di potassio nella soluzione deve essere:
    •  80 mEq/L per via venosa periferica
    • 120 mEq/L per via venosa centrale
  • Non somministrare mai in infusione rapida
  • Sostituire l’infusione endovenosa con quella orale e cibi ricchi di potassio il più presto possibile.

Considerazioni finali
Sono convinto che il comportamento di molti di noi è in linea con quanto su esposto, limitando l’infusione del potassio endovena ai casi realmente necessari, che, come abbiamo visto, sono rappresentati dalla grave ipopotassiemia e da quella moderata sintomatica, nonché dall’impossibilità ad assumere il potassio per bocca. Forse non in tutte le realtà però è cosi e non penso che questo piccolo ripasso, sia stato tempo perso. L’idea che una fleboclisi, sia meglio che la terapia orale, è radicata non solo nella mente dei nostri pazienti, ma spesso anche nella nostra. Ciò è ancora più vero quando parliamo di terapia idratante, ma questo potrà essere spunto per un futuro post. Curioso di sentire il vostro punto di vista.

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15 Commenti

  1. Concetta Pirozzi

    Utilissimo come al solito…a tal proposito voglio citare una tabella dell’ICU book di Paul Marino che aiuta a capire “l’entita’del problema”,quando il problema esiste!!!brevemente:K 3 corrisponde ad un deficit di 175 mEq di k corporeo;K2.5 350 mEq, K2 470 mEq…quello che misuriamo e’la “punta dell’iceberg”delle riserve corporee totali…

  2. Bartolomeo Lorenzati

    Verità assoluta! alcune volte ci limiatiamo a curare i numeri rilevati dagli ematochimici al posto dei pazienti.

  3. pg tropical bertucci

    Concordo anche io su tutto.
    Velocità di infusione massima, controllata, 10 mEq/h, tranne che in rarissimi casi, in urgenza.
    Mai avuto problemi di flebiti.
    Mai avuto problemi cardiaci.
    Effettivamente non si deve curare il “Laboratorio”, ma il paziente.
    Però niente paura: prima di arrivare a un sovradosaggio, con 40 mEq contenuti in una NaK 40, ce ne vuole…

  4. Ehm… una discreta serie di errori di battitura su cui si può sorvolare (o anche no), ma “l’ecg è HA posto” a inizio articolo mi ha fatto un po’ rabbrividire… 🙂

    1. Chiara, grazie della segnalazione. Non sono un romanziere, ma errori così grossolani non li faccio intenzionalmente. L’autocorrezione del testo, a volte fa di questi scherzi e, nonostante rilegga i post prima di pubblicarli, una serie di errori mi sfuggono regolarmente.

  5. Paolo Romano

    Bell’articolo come al solito. Sono un nefrologo e nella ns. struttura per qualunque disionia siamo i “Consultant”. La cultura della terapia ev. è dura a morire. Anche in PS. se parli di KCL retard o LentoKalium ti guardano storto.
    la chicca è il controllo della magnesiemia in caso di ipokaliemia….
    Altra condizione sono le sindromi di Bartter/Gitelman in cui devi andarci giù cattivo per ripristinare il pool potassico.
    Unica nota mai viste iperkaliemie nella mia pratica clinica da sovra somministrazioni di Potassio ev.
    Vedo spesso invece come nefrologo iperpotassiemie in insufficienze renali in trattamento con sartano, antialdosteronico, e supplementi per OS di potassio usate per curare Iperkaliemie lievi

    Nella mia pratica clinica uso 3 meq/L come cut-off di intervento e sotto uso l’antialdosteronico a bassa dose con eventuale riduzione del diuretico dell’ansa. La maggior quota parte di ipokaliemie che vedo sono jatrogene da diuretici in pazienti nefropatici/cardiopatici.

    Ciao

  6. Alfonso Flauto

    E’ vero che, se il potassio è diluito in soluzione glucosata 5%, si migliora il suo assorbimento a livello cellulare grazie all’insulina???

    1. luigi guardati

      nel secolo scorso, in corso di infarto del miocardio veniva usata come terapia infusionale la soluzione ripolarizzante di Sodi-Pallares costituita da glucosio-insulina-potassio, acronimo GIK. l’uso era basato sulla speranza che si limitasse in tal modo l’evoluzione della necrosi. Tale ipotesi , poi, e’ stata smentita da numerose ricerche. In effetti sono stati usati ettolitri di tale soluzione senza pero’ effettive conferme di efficacia. Riguardo al potassio, invece, l’insulina aumenta lo shift del K all’interno della cellula, favorendo in tal modo la diminuzione del K plasmatico. E’ per questo, tra l’altro, che bisogna infondere potassio in corso di ketoacidosi diabetica.

  7. Marta

    Da anni soffro di anoressia,..20 anni di ricoveri con un unico problema ,ristabilire i normali valori di potassiemia…
    I primi anni,.ho assistito personalmente,si aveva paura persino a tenere in mano le fiale di Kcl ,..poi con l’esperienza tutti ci hanno preso un poco la mano;… rimane ancora un poco complicato per qualcuno,effettuare il calcolo di dosaggio e del tempo di infusione…(Tant’è che spesso sono io stessa a suggierire tali dati)..
    Purtroppo,per poter fare una diagnosi e ripristinare un deficit di tale elemento ,il laboratorio d’analisi, è essenziale,..ed,occorre lavorare in concerto..
    Personalmente,pur seguendo una terapia con kcl retard in compresse,(dosaggio massimo pro die),in determinati periodi,non riesco più ad assorbirlo per via parietale,..e devo ricorrere alla via endovenosa..(In un paio di casi,tuttavia,lo squilibrio elettrolitico e l’alcalosi metabolica sopraggiunta hano fatto sì,che l’operazione risultasse quasi impossibile,…).

  8. luigi

    leggo e rileggo l’articolo. graduare l’intervento di correzione sulla sintomatologia e sulla gravita’ della ipoka e’ segno di acume clinico.
    vorrei ricordare la utilita’ di controllare il Mg. quest’ultimo agisce sulla pompa Na-K e una sua carenza puo’ spiegare a volte la scarsa efficacia della somministrazione del K. ovvero poco Mg, scarsa funzione della pompa e ” spreco ” del K fornito. ancora.
    se vomito, diarrea, aritmie, situazione di criticita’—–> K ev non si discute. ancora valida secondo me la formula per il calcolo del deficit del K—-> deficit K = (4.5- K )x (peso corporeo in kgx0,6x 0,6). infine e chiedo scusa della prolissita’, formula per il calcolo del K corretto riportato al ph
    delta pH 0,1 = delta K 0.5

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