19
Mar
2012
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Preossigenare, ossigenare e ancora ossigenare!

Sappiamo tutti quanto sia importante mantenere un adeguata ossigenazione del paziente durante la gestione delle vie aeree. Ovviamente le tecniche che si possono utilizzare per ottenere lo scopo sono diverse e dipendono dalle condizioni cliniche del paziente. Due guru dell’airway management quali  Richard Levitan e Scott Weingart  hanno recentemente pubblicato sugli Annals una review su questo topic. Vediamo cosa dice.

Una desaturazione al di sotto del 70% mette il paziente a rischio di aritmia, scompenso emodinamico, danno cerebrale e morte. Nell’articolo Preoxygenation and prevention of desaturation during emergency airway management gli autori analizzano le tecniche di ossigenazione  prima e durante l’intubazione nel paziente adulto e sottolineano l’importanza di stratificarli secondo il rischio di desaturazione.
Seguirò lo schema utilizzato da Weingart e Levitan basato su domande e risposte, facendo seguire alle domande le raccomandazioni lasciando a ognuno l’approfondimento attraverso la lettura dell’articolo.

Qual è il razionale per preossigennare i pazenti prima dell’intubazione tracheale?
Il paziente che viene intubato in pronto soccorso viene equiparato a quello ad alto rischio di inalazione in sala operatoria in cui andrebbe minimizzato l’uso della ventilazione a pressione positiva attraverso il pallone di Ambu; per questo motivo è stata sviluppata la cosiddetta rapid sequence intubation dove la ventilazione viene omessa a meno che non sia necessario prevenire l’ipossiemia.
Come sappiamo a causa della curva di dissociazione dell’emoglobina è necesario mantenere una saturazione uguale o superiore al 90%. .In un soggetto  con una saturazione in aria ambiente  compresa tra il 90 e il 100% il periodo di apnea in cui la saturazione si mantiene normale è di circa 45-60 secondi, la preossigenazione avrebbe lo scopo di aumentare il periodo in cui il paziente può rimanere senza desaturare.
Gli obiettividella preossigenazione sarebbero
– portare la saturazione del paziente più vicina possibile al 100%
– “deazotare” la capacita funzionale residua ( sostituire l’azoto con l’ossigeno)
– deazotare e iperossigenare il flusso sanguigno

La preossigenazione aumenta il periodo di apnea sicura ed è raccomandata per ogni intubazione che viene eseguita in pronto soccorso

Qual è il modo migliore per erogare ossigeno ad alto flusso nella preossigenazione?
Le maschere non rebreathing ad un flusso di 15 l min sono in grado di fornire ossigeno ad una concentrazione del 90%.

Le maschere con reservoir sebbene erroneamente considerate come non rebreathing sono in grado di erogare ossigeno ad una concentrazione pari al 60-70% e sono le più utilizzate a questo scopo.
Alcuni utilizzano il pallone di ambu auto insufflante ma questo metodo non sembra avere particolari vantaggi rispetto al reservoir.
Importante ricordare che l’ambu appoggiato alla faccia del paziente non fornisce alcuna ossigenazione ma solo aria ambiente

La maschera con reservoir standard al flusso massimo possibile è il metodo raccomandato per erogare ossigeno per la preossigenazione

Per quanto tempo il paziente dovrebbe essere preossigenato?
la risposta dipende dalle condizioni cliniche del paziente e soprattutto se questo è in grado di cooperare eseguendo inspirazioni ed espirazioni profonde pari alla propria capacità vitale.

Pazienti con adeguato drive respiratorio dovrebbero essere preossigenati per 3 minuti di respirazione a volume corrrente (tidal volume) o in quelli collaboranti eseguire 8 ispirazioni/espirazioni profonde pari alla loro capacità vitale
PEEP valve

Un incremento della pressione media delle vie aeree può determinare un aumento della preossigenazione?
Se i pazienti preossigenati con la maschera con reservoir non raggiungono valori accettabili di SO2 (93-95%) è verosimile che avranno importanti valori desaturazione durante il periodo di apnea. e questo potrebbe dipendere da un effetto shunt ( aleoli perfusi ma non ossigenati). Utilizzare sistemi in grado di aumentare la pressione media delle vie aeree è dimostrato riduca lo shunts riducendo cosi la desaturazione ed aumentando il cosiddetto periodo di apnea sicura ( il paziente non respira ma i livelli di ossigenazione rimangono adeguati). Gli studi non hanno documentato importanti effetti collaterali; in particolare il rischio di aspirazione sembra minimo per pressioni inferiori ai 25 cm H20. Allo scopo può essere utilizzata la CPAP, la NIV o dispositivi PEEP applicati direttamente al pallone di Ambu.

CPAP, NIV o dispositivi PEEP direttamente collegati al pallone di Ambu dovrebbero essere considerati nei pazienti che non riescono ad ottenere saturazioni del 93-95% con alti flussi di ossigeno durante la preossigenazione

In quale posizione dovrebbe essere tenuto il paziente durante la preossigenazione?
E’ intuitivo che la posizione supina non sia la posizione ideale per eseguire inspirazioni adeguate e questo è stato confermato da numerosi studi. La posizione elevata del capo faciliterebbe anche la procedura stessa dell’intubazione. Nei pazienti traumatizzati richiedenti l’immobilizzaione cervicale la cosiddetta posizione di Trendelemburg inversa con il capo sollevato di circa 30 gradi rispetto ai piedi funziona perfettamente allo scopo.

I pazienti dovrebbero essere preossigenati con il capo sollevato ogni qualvolta possibile, quelli con sospetta lesione del rachide cervicale dovrebbero esere messi nella posizione di Trendelemburg inversa

Quanto può durare il periodo di desaturazione dopo la preossigenazione?

Le variabili da tenere in considerazione sono molte ed è intuitivo che non sia possibile generalizzare, così come scontato è il fatto che nei pazienti con una saturazione ottimale sia prima che dopo la preossigenazione, i  periodi di apnea sicura saranno più lunghi

Non è possibile predire la durata del periodo di desaturazione nei pazienti sottoposti ad intubazione endotracheale nel dipartimento di emergenza. Pazienti con alti livelli di ossigeno in aria ambiente o dopo la preossigenazione sono considerati a basso rischio e possono mantenere più a lungo (sino a 8 minuti) adeguati livelli di ossigenazione , mentre i pazienti critici possono desaturare immediatamente

Ossigenare un paziente in apnea può aumentare la durata del periodo di apnea sicura?

Apparentemente questa domanda sembra una contraddizione ma gli studi indicano che anche nel paziente in apnea l’ossigenazione può determinare un beneficio. Il dispositivo abitualmente usato è rappresentato dalle cannule nasali.

L’ossigenazione durante il periodo di apnea può estendere la durata dell’apnea sicura quando usato dopo la somministrazione dei farmaci inducenti e rilassanti muscolari. Cannule nasali al flusso di 15 l/min sono i dispositivi più facilmente disponibili ed efficaci per ottenere lo scopo

Quando e come dovremmo ventilare il paziente durante il periodo di apnea?
E’ indubbio che nei pazienti con bassi valori iniziali di tensione di ossigeno la ventilazione manuale fornisca un vantaggio purchè sia tale da non deteminare una pressione superiore ai 25 cm H20. In questi casi il rischio di aspirazione aumenta in modo considerevole. La ventilazione dovrebbe essere eseguita lentamente (1-2secondi), a bassi volumi (6-7 ml/kg) e con una bassa frequenza (6-8 atti min)
Sollevare il capo, sebbene non dimostrato da studi controllati, sembrerebbe essere una procedura utile nel ridurre il rischio di aspirazione.

L’uso della ventilazione manuale durante la fase di paralisi muscolare deve essere valutata attentamente in ogni paziente. I pazienti con valori iniziali di saturazione normali abitualmente non la richiedono mentre quelli ipossiemici possono giovarsene a patto di eseguirla a bassa pressione, volumi e frequenza

Quale posizione va mantenuta e quali procedure vanno eseguite durante il periodo di apnea?
Sappiamo che l’elevazione del capo, il sollevamento del mento e il jaw trust, (quest’ultima unica manovra possibile nel sospetto di un trauma cervicale), sono utili nel mantenere pervie le vie aeree e migliorare la visione durante l’intubazione. Lo stesso dicasi dell’allineamento del capo in modo da mettere sullo stesso asse meato acustico esterno ed incisura sternale e dell’utilizzo di dispositivi nasali per le vie aeree.Non avrebbe lo stesso vantaggio la compressione della cricoide abitualmente usata nella rapid sequence intubation in quanto in grado di influire negativamente sulla ventilazione causando la compressione delle vie aeree nel 80% dei casi; al momento però mancano studi definitivi sull’argomento.

I pazienti andrebbero posizionati in modo da ottimizzare l’apertura delle vie aeree attraverso l’allineamernto meato acustico esterno incisura sternale. Una volta indotta l’apnea è importante mantenere la pervietà attraverso la manovra del jaw thrust ed i dispositivi nasali. La pressione della cricoide può influire negativamente ma ulteriori studi sono necessari per dare un’indicazione definitiva

Quale farmaco bisogna usare per la paralisi muscolare?

Alcuni studi senbrerebbero evidenziare un periodo di tempo meno prolungato per raggiungere la desaturazione con la succinilcolina che non con il rocuronio.

Nei pazienti a rischio di desaturazione il rocuronio fornirebbe un periodo più lungo di apnea sicura

Stratificazione del rischio
I pazienti possono essere stratificati quindi in 3 gruppi a seconda della saturazione di ossigeno dopo la preossigenazione
basso rischio tra 96 e 100%di saturazione in cui la ventilazione manuale non è necessaria così come l’ossigenazione durante il periodo di apnea. In quest’ultima situazione il periodo di apnea sicura viene comunque aumentato erogando ossigeno attraverso le cannule nasali consentendo eventuali ripetuti tenattivi di intubazione
– pazienti ad alto rischio con saturazione < 90% dove la preossigenazione andrebbe condotta con l’ausilio della PEEP applicata al pallone di Ambu, la NIV o la CPAP e la ventilazione manuale consigliata.
rischio intermedio SO2 tra 91 e 95% la valutazione se preossigenare mediante PEEP CPAP o NIV va valutata caso per caso.
In tutti i pazienti sembra comunque utile l’ossigenazione passiva del periodo di apnea mediante cannule nasali ad alto flusso 15 l/min

In definitiva questa la sequenza proposta (necessari due operatori)

Periodo di preossigenazione
– posizionre il paziente con ill capo sollevato di 20 gradi o in Trendelemburg inversa in modo da allineare il meato acustico esterno e l’incisura sternale
– applicare alle narici le cannule nasali senza collegarle all’erogatore di ossigeno
– posizionare la maschera non rebreathing al massimio flusso possibile, se la saturazione è inferiore al 90% sostituire la maschera con la PEEP , la NIV o la CPAP in modo da raggiungere il 98% di saturazione. Considerare quest’ultima opzione anche nei pazienti con livelli di saturazione tra il 91 e 95%
– far respirare il paziente per 3 minuti al volume corrente o per 8 respiri alla massima capacità di inspirazione ed espirazione
– attaccare l’ambu al regolatore di ossigeno al massimo flusso consentito (almeno 15 l/min) in caso necessitasse della CPAP attaccare la valvola PEEP al pallone agli stessi valori della CPAP.

Periodo di apnea
– iniettare sedativi e paralizzanti muscolari ( proferibilmente rocuronio se il paziente è a rischio di desaturazione)
– staccare la maschera dall’erogatore di ossigeno  e collegarvi le cannule nasali ad un flusso di 15 l min
– rimuovere la maschera facciale
– eseguire il Jaw Thrust
– se il paziente è ad alto rischio e ha richiesto la CPAP nel periodo di preossigenazione considerare di lasciare la CPAP in sede o applicare 4-6 ventilazione con l’Ambu con la valvola PEEP montata. Mantenere l’aderenza della maschera dell’Ambu con due mani in modo da mantenere la CPAP

Periodo di intubazione
Lasciare le cannule nasali in sede per tutta la durata della procedura.

Questo il link di EMCrit cui collegarsi per vedere i video sulla preossigenazione.

Come spesso accade credo che fare sia più semplice di spiegare come la procedura vada eseguita.
Sebbene inizialmente possa sembrare complicato, questo approccio secondo me ha il grosso pregio di stratificare i pazienti secondo diverse classi di rischio. L’idea poi di ossigenare durante il periodo di apnea sebbene già praticata da tempo da alcuni mi sembra piuttosto innovativa.

Molto interessato a sentire la vostra opinione, in particolare quella degli intensivisti.

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9 Commenti

  1. Ciao, leggo molto volentieri i post del blog, avrei una domanda, al fine di una preparazione ottimale di un paziente in ACR, durante il trasporto in ambulanza è preferibile pre-ossigenare attraverso maschera o2 di tipo non rebreathing o attraverso PVM (o AMBU) con reservoir?
    Le maschere per l’o2-terapia non sono da destinarsi esclusivamente a pazienti con atti respiratori volontari?

  2. Luca,
    se per ACR intendi arresto cardio-respiratorio le vie aeree, in presenza di personale addestrato, vanno gestito secondo l’ACLS. In sede extraospedaliera è sicuramente indicato ottenere una via aerea definitiva mediante intubazione endotracheale e trasportare poi il paziente utilizzando il pallone di Ambu. Quanto descritto per la preossigenazione vale per i pazienti anche in condizioni critiche ma ancora in grado di respirare autonomamente.

  3. Salve,

    Sono uno studente in medicina e operatore del 118 di Verona.
    Leggo ormai da qualche mese con grande interesse questo blog, con articolimsempreinteressanti e realizzati benissimo.

    Ho trovato molto interessante l’argomento.
    Sia la preossigenzazione sul mezzo d’emergenza (prima di ottenere una gestione delle vie aeree definitiva in PS) sia l’uso di cannule nasali nella fase di apnea sono manovre a mio avviso estremamente utili, ma non previste dai nostri protocolli.

    Ho sempre l’impressione che i protocolli usati dagli operatori “laici” del 118 siano sempre tremendamente vecchi rispetto alle procedure mediche.

    Certamente il soccorso territoriale è un contesto estremamente diverso rispetto all’ospedale, ma la discrepanza di procedure e protocolli rischia talvolta di vanificare gli sforzi compiuti e mortificare l’utilità degli studi in materia.

    Nota a margine: ottenuta una gestione delle vie respiratorie definitiva, tramite incubazione enodotracheale, sempre più spesso facciamo uso del va e vieni al posto del comune pallone di ambu.

    Altro capito andrebbe aperto in merito alle tecniche di insufflazione con pallone di ambu, che in sede extra ospedaliera risultano essere spesso approssimative da un punto di vista tecnico, con tutti i rischi correlati (questo a causa della poca importanza che, spesso, erroneamente si da alle manovre di ventilazione artificiale).

    Ti rinnovo i complimenti per il blog, e ti ringrazio per le conoscenze che ci regali.
    Francesco.

    1. Daniele

      Ciao, da “collega” mi permetto una divagazione sull’argomento visto che mi offri lo spunto:il problema vero,tutto italiano,è proprio,per me,sul “laico” visto che per un buon 85% sono quelli che popolano le ambulanze in italia:non sono i protocolli ad essere vecchi,è mettere un laico senza range operativi il vero gap che abbiamo con altri paesi nell’extraospedaliero.
      anzi,aggiungo che a mio avviso sarebbe da rivedere,a fronte delle revisioni del 2010 sulla gestione degli ACC in ambito extraH,il posizionamento degli ambu sulle ambulanze se fatti usare a personale che poi,all’atto pratico,ne fa uso scorretto:negli anni ho perso il conto di quei pochi che ho visto ventilare bene,capiamoci,non pretendo l’uso del pallone da anestesista o inf. di sala o TI,ma qualcosa di più di maschere malamente appoggiate e non tenute,insufflazioni poderose che vanno solo ad alimentare il rischio di ab-ingestis,etc. etc.
      Manca il coraggio di fare certe scelte e l’apparenza oramai conta di più,considerando che poi(come sottolinea Carlo)in Piemonte(ad esempio)distribuisci ambu a pioggia per ogni mezzo base( con costi non indifferenti) ma poi non fornisci ai DEA i capnografi,strumento oramai ritenuto il must(giustamente) sia per la verifica del corretto posizionamento del tubo(assieme all’auscultazione)che sopratutto per la corretta ventilazione dei pazienti.(o dove ci sono su taluni MSA restano ben sigillati perchè mai posizionati dopo intubazione OT).
      Vedendo oramai cosa si vede ins trada resto un fortissimo sostenitore del buon caro vecchio Load&GO piuttosto che tentare cose arrabattate malamente sia da mezzi base che avanzati.
      Saluti(e Carlo mi scusi il viraggio dalla discussione base).

  4. Francesco,
    commenti come il tuo mi ripagano di tutta la fatica e l’impegno che il blog mi richiede. Grazie.
    E’ ovviamente necessario , ancora di più nell’ambito della rianimazione cardiopolmonare seguire linee guida e protocolli standardizzati. Il lavoro di Levitan e Weingart è molto interessante e non escludo che qualche loro suggerimento non venga incorporato in future linee guida.
    Andando più nello specifico delle tue osservazioni: usare bene l’ambu è una cosa tutt’altro che semplice il va e vieni può rappresentare una soluzione in quanto non richiede il nostro intervento diretto.
    Un altro tema ancora più interessante è l’uso del capnografo sia sui mezzi di soccorso avanzato che in PS. Il saturimetro legge in ritardo le variazioni nella ossigenazione del paziente mentre il capnografo ci consente di accorgerci molto prima se qualcosa non sta andando per il verso giusto o se siamo riusciti a “riprendere” un paziente da un arresto. Non so quanto sia diffuso sulle ambulanze ma noi ad esempio in PS purtroppo non l’abbiamo.

    1. Adoro commenti come questo! 😉 Scherzi a parte grazie di cuore a te, Daniele che con i tuoi puntuali e precisi commenti condividi la tua esperienza di operatore dell’emergenza e di futuro medico.

  5. Lorenzo

    Ciao e ancora complimenti per il tuo blog.
    La procedura indicata è ok ma come è noto e come spesso capita, non sei tu a gestire le vie aeree, ma sono loro che “gestiscono” te.
    Le flowchart e le linee guida per l’intubazione sono una cosa buona e giusta, ma trovano applicazione soprattutto in condizioni “ideali”, come capita in sala operatoria, in particolar modo in elezione o urgenza relativa.
    All’atto pratico, le condizioni di base che ti trovi ad affrontare in emergenza sono talmente eterogenee che una qualsiasi sequenza dovrebbe prevedere, già al secondo passaggio, decine di ipotetiche possibilità. Un po’ come quando si gioca a scacchi: si inizia quasi sempre con e2-e4, ma alla terza mossa hai già centinaia di possibili sviluppi, contando solo quelli “logici” e tralasciando quelli che non portano a nulla.
    Le sequenze servono soprattutto a dare sicurezza e metodo, ma se utilizzate in modo acritico portano a situazioni difficili, nelle quali ci si trova in mezzo ad un guado senza poter andare né avanti né indietro.
    Nella mia esperienza, le cose che contano sono queste:
    1) il team. Se hai vicino a te qualcuno che sa cosa deve fare, sei già a buon punto. Le vie aeree sono una questione di team. Se le cose prendono una brutta piega, solo coordinamento e rapidità di azione collettiva possono tirar fuori il paziente.
    2) Freddezza. Bisogna avere in mente una strategia ed un piano B. Nulla come la gestione delle vie aeree provoca un assorbimento di attenzione tale da ridurre pericolosamente la situation awareness dell’operatore. Anche in questo, un team che “richiama alla realtà” il team leader è fondamentale. Comportarsi come un topo impazzito che prova a scappare e ogni volta che trova l’uscita sbarrata ne prende un’altra a caso, è l’anticamera del disastro.
    3) Prevenire i problemi. Spesso basta guardare il paziente e le sue condizioni per capire le difficoltà che incontreremo. Le strategie cambiano in base a ciò. Ad esempio, la scelta della curarizzazione (non solo il farmaco, ma anche SE curarizzare), dipendono anche da questo. Spesso dare un’occhiata con il laringoscopio, può aiutare.
    4) Fondamentali. Come nel basket, come nella musica. Saper ventilare bene – come già sottolineato nei post precedenti – è come fare le scale al pianoforte o palleggiare nella pallacanestro: fondamentale.
    5) Simulare, simulare, simulare. Dicono che sia il futuro della formazione. A mio parere è il presente, se fatto secondo certi criteri. Io me ne occupo da cinque anni, mi auguro che i nostri amministratori si rendano conto dell’importanza della simulazione e ci mettano dentro qualche soldino (il progetto che porto avanti è praticamente autofinanziato da noi che lo abbiamo messo in piedi).
    Ciao e un saluto da un tuo ormai vecchio collega del Martini.

    1. Lorenzo, grazie del tuo commento. E’ un onore ospitare il parere di un esperto quale tu sei. Non posso che condividere quanto tu hai detto. Sottolineo che ogni squadra, ogni team dovrebbe avere una checklist per la gestione delle vie aeree, con un piano B e uno C ben disegnati, a cui ricorrere per non trovarsi nei guai. Ne esistono diversi, molto immodestamente mi permetto di segnalarne alcuni:
      http://www.vortexapproach.com/Vortex_Approach/Vortex_files/Vortex%20Airway%20Checklist_1.pdf
      http://emcrit.org/wp-content/uploads/2013/02/emcrit-airway-checklist-2013-02-05.pdf
      http://vimeo.com/58998614
      Inoltre come hai detto tu la simulazione è assolutamente fondamentale
      https://www.youtube.com/watch?v=J3CUGK7Oo14
      Spero di poter leggere presto nuovi utili consigli e commenti Un caro saluto.

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