La sindrome da encefalopatia posteriore reversibile (PRES) è una sindrome rara la cui diagnosi si basa essenzialmente sul riconoscimento di segni e sintomi in particolari categorie di pazienti definiti a maggior rischio, e confermata alla MRI encefalica dalla presenza di edema focale e simmetrico coinvolgente le zone corticali, sottocorticali e la sostanza bianca dei lobi parieto-temporali ed occipitali .
Al momento è ancora controversa l’identificazione del reale processo fisiopatologico, ma sembrerebbe implicata un’ alterazione della funzione della barriera ematoencefalica con conseguente formazione di edema. Il fallimento della funzione di barriera si basa principalmente sull’aumento della pressione capillare dato dal fallimento del sistema di compensazione del circolo cerebrale in corso di crisi ipertensiva sistemica, e sulla presenza concomitante di danno endoteliale vascolare legato per lo più a farmaci e/o sostanze tossiche o alterazioni autoimmuni.
In una review del 2015 [1] sono stati descritti i principali sintomi e le relative incidenze nella letteratura pubblicata a tal proposito: cefalea (incidenza tra il 26 e 83%), alterazioni del visus e del campo visivo (20-65%), crisi comiziali (74-91%), encefalopatia caratterizzata da sintomi quali confusione, alterato stato di coscienza fino allo stato di coma (28-92%).
Spesso presente, ma non criterio diagnostico assoluto, è l’ipertensione con una incidenza tra il 53 ed il 92%.
In quali categorie di pazienti, sintomi aspecifici come quelli sopra elencati, dovrebbero farci prendere in considerazione la diagnosi di PRES?
Nella tabella qui sotto sono riportate alcune delle condizioni cliniche che maggiormente sono implicate e correlate con la comparsa della sindrome [2-3]
–Eclampsia e pre-eclampsia: sono condizioni cliniche che si associano alla diagnosi di PRES. Ipertensione e proteinuria in gravidanza sono i principali segni, e comunemente, la sindrome si risolve al momento del parto e della espulsione della placenta. Sintomi neurologici in donne gravide, ed ipertese possono far sospettare la PRES.[4]
-sepsi-shock settico: PRES che insorge in corso di sepsi e shock settico sembrerebbe maggiormente correlate a batteriemie da Gram +. In questi pazienti la presenza di ipertensione arteriosa è assente in più del 60% dei pazienti. Alla MRI la diagnosi è data dalla presenza di edema focale o diffuso [5]
-malattie autoimmuni: LES, sclerosi sistemica, poliarterite nodosa.
-terapie oncologiche: alte dosi di chemioterapici possono causare danni della permeabilità della BEE.
-trapianto d’organo o di cellule staminali: l‘incidenza di PRES dopo trapianto allogenico di cellule staminali con condizionamento mieloablativo si verifica in circa il 7-9% dei casi, e il processo sembrerebbe scatenato dalla concomitanza di alte dosi di chemioterapia e farmaci immunosoppressori, quali Ciclosporina e Tacrolimus, che , tra i loro effetti indesiderati, presentano ipertensione arteriosa[6]
Nel trapianto di organi solidi l’incidenza è simile, tra il 1 ed il 6%. La crisi ipertensiva è più frequente con il trapianto renale, con PRES solitamente a esordio più tardivo, mentre con il trapianto di fegato l’insorgenza è più precoce e non sempre presente l’ipertensione arteriosa.
-insufficienza renale
Diagnosi:
La PRES è per lo più una diagnosi ad esclusione. Sintomi aspecifici, che appaiono in particolari popolazioni di pazienti, e immagini radiologiche “caratteristiche”, permettono di giungere alla diagnosi dopo aver escluso altre potenziali cause quali ad esempio emorragia cerebrale, epilessia, lesioni encefaliche (es. infezioni, neoplasie..) crisi emicraniche.
Il quadro CT può identificare aree di edema focale a disposizione simmetrica presente più frequentemente nella regione occipitale e parieto-temporo-occipitale. La metodica radiologica che permette di dimostrare con maggiore precisione questa sindrome è la RMN cerebrale.
Nelle immagini sottostanti alcuni esempi di PRES alla RMN encefalica. [2]
Per chi fosse interessato maggiormente all’aspetto radiologico della PRES alcuni approfondimenti a riguardo si possono ritrovare nell’articolo [2].
Trattamento
La migliore terapia è senza dubbio la diagnosi precoce, considerando i sintomi del paziente ed eventuali fattori predisponenti nelle popolazioni a rischio.
Le principali misure terapeutiche sono
-controllo della pressione arteriosa
-sospensione di tutte quelle terapie che possono esserne causa, vedi per esempio immunosoppressori quali ciclosporina e tacrolimus o chemioterapia.
-utilizzo di terapia di supporto e di farmaci anticonvulsivanti al fine di mantenere sotto controllo eventuali crisi comiziali.
La diagnosi differenziale con altre patologie, vedi per esempio lo stroke ischemico è di primitiva importanza, poiché l’approccio terapeutico, soprattutto nei confronti del controllo della pressione arteriosa sono differenti
1) Il management del controllo della pressione arteriosa:
deve essere il primo step quando presente ipertensione , ma la riduzione dei valori pressori deve essere graduale e non eccessivamente rapida. Al momento non ci sono linee guida specifiche, ma sembrerebbero efficaci farmaci quali calcio antagonisti o betabloccanti. Il goal è quello di cercare di abbassare la pressione ottenendo una riduzione del 20-25% al massimo della MAP nelle prime 1-2 ore e cercando di ottenere una diastolica al di sotto dei 100 mmHg. [5]
2) Il controllo della crisi convulsiva con utilizzo di benzodiazepine come prima linea di trattamento, tipo Diazepam, o farmaci di seconda linea come fenobarbital o acido valproico nelle crisi convulsive resistenti e prolungate. Di solito le crisi convulsive non sono permanenti e scompaiono al risolversi della PRES.
3)Il migliore trattamento è dunque collegato alla corretta diagnosi della sindrome attraverso il percorso di esclusione, non dimenticando che , per quanto rara e poco frequente nella popolazione generale, alcune categorie di pazienti possono essere maggiormente colpiti
La rimozione delle possibili cause scatenanti, quando possibile porta al controllo dei sintomi ed alla risoluzione dell’edema. Nei pazienti sottoposti a trapianto, sia d’organo che di cellule staminali, il cambiamento della terapia con farmaci immunosoppressori è di primaria importanza, come lo switch da ciclosporina a tacrolimus, o viceversa,o con uso di altri farmaci quali sirolimus e micofenolato mofetil. In pazienti oncologici in terapia con particolari farmaci chemioterapici, la sospensione del trattamento è la chiave per la risoluzione del quadro neurologico. Con il parto e l’espulsione della placenta, spesso la sintomatologia neurologica presente in corso di eclampsia si risolve senza sequele.
La sindrome è definita reversibile, e spesso nella maggioranza dei casi i segni e sintomi spariscono nel giro di un paio di settimane.
Sequele neurologiche permanenti o exitus sono rare ed associate ad ipertensione non controllata e conseguenti emorragie cerebrali e infarti cerebrali[3]
Take home message:
-diagnosi difficile, spesso di esclusione poiché caratterizzata da sintomi e segni aspecifici quali cefalea, ipertensione arteriosa, crisi comiziali, ed alterazioni del visus
-quadro radiologico alla RMN identifica il caratteristico edema corticale e sottocorticale in regione occipito-temporo-parietale simmetrico
-rara, ma in popolazioni di pazienti specifiche che si presentano a visita con i sintomi sopra elencati, la PRES dovrebbe rientrare nell’elenco delle diagnosi differenziali
-la terapia si basa sul controllo della pressione arteriosa , controllo delle crisi comiziali e rimozione (quando possibile) dei fattori scatenanti.
Reference
[1]Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome in the Emergency Department: Case Series and Literature Review Western Journal of Emergency Medicine Volume 16,(1) 2015 pag 5-10 – link
[2]Bartynski WS . Posterior reversible encephalopathy syndrome, part 1: fundamental imaging and clinical features. AJNR Am J Neuroradiol.2008 Jun;29(6):1036-42 link
[3] Stott VL, Hurrell MA, Anderson TJ Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome: a misnomer reviewed.Intern Med J. 2005 Feb;35(2):83-90 – link
[4]Schwartz RB, Feske SK, Polak JF, et al. Preeclampsia-eclampsia: clinical and neuroradiographic correlates and insights into the pathogenesis of hypertensive encephalopathy. Radiology 2000;217:371–76 – link
[5] Bartynski WS, Boardman JF, Zeigler ZR, et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome in infection, sepsis, and shock. AJNR Am J Neuroradiol 2006;27:2179–90 – link
[6]Bartynski WS, Zeigler ZR, Shadduck RK, et al. Variable incidence of cyclosporine and FK-506 neurotoxicity in hematopoeitic malignancies and marrow conditions after allogeneic bone marrow transplantation. Neurocrit Care 2005;3:33–45 link
[7] Mehmet Fatih Yetkin et al. A rare entity in ED: posterior reversible encephalopathy syndrome American Journal of Emergency Medicine (2012) 30, 2099.e1–2099.e3 llink
[8]Hinchey J et al. A reversible posterior leukoencephalopathy sindrome, NEJM 1996, 334:494-500 Link
Grazie! Avevo avuto occasione di leggere qualcosina al riguardo ma tu sei stata, come al solito, molto puntuale ed esaustiva!
Grazie mille Fede, quando posso e come posso condivido quello che vedo, studio o imparo.