Un problema di posizione…

L’altro giorno; Laura, l’infermiera di turno in area rossa mi ha fermato  e portato davanti al computer e aprendo le immagini di una TC encefalica mi ha detto ” Penso che questo possa interessarti…”
In effetti una immagine così non l’avevo mai vista. Certo l’aspetto è quello di un ematoma subdurale, ma che strana quella distribuzione del sangue.
La mia prima domanda è ovviamente a chi si riferisce la TAC e quali fossero i motivi che avevano condotto il paziente in pronto soccorso. Laura comincia a raccontare la storia di Paola, una donna di  83 anni arrivata il giorno prima.

“Da due giorni la figlia ha notato che la madre era più fatua e confusa finché un mattino l’ha trovata soporosa e non responsiva, ha cosi chiamato il 118…” Nella sua storia clinica nulla di rilevante, a parte un’ipertensione ben controllata e un iniziale deterioramento cognitivo, con ancora però un grado sufficiente di autonomia. Come capita spesso di riscontrare in pazienti in età avanzata,Paola era in terapia con acido acetilsalicilico sebbene in anamnesi non ci fosse evidenza di cardiopatia ischemica o altre patologie vascolari. Non vi era sicura evidenza di un evento traumatico preesistente.

A questo punto alcune domande sorgono spontanee: “questa è la sua prima TAC? Quella sedimentazione è legata solo alla posizione ?”

Laura sorride, quella che hai appena visto era la TAC di oggi Questa quella di ieri.

Rivediamo allora le due tac in sequenza temporale

Senza ombra di dubbio la densità dell’ematoma è molto maggiore nella seconda; questo aspetto TC è da imputare alla sola posizione della paziente che ha fatto sedimentare il sangue nelle aree più declivi?

Le cose che ci incuriosiscono e che non conosciamo ci stimolano ad approfondire vediamo quello che ho trovato. Un quadro radiografico del genere non può essere causato invece da un episodio di risanguinamento?

A febbraio di quest’anno è stato pubblicato su Injury uno studio retrospettivo che aveva lo scopo di valutare se il volume dell’ematoma subdurale misurato radiologicamente correlasse ad eventuali episodi risanguinamento: Volume of chronic subdural haematoma: Is it one of the radiographic factors related to recurrence?

Lo studio pur con diverse limitazioni ( retrospettivo, piccoli numeri, obiettivo diverso) ha evidenziato che su 94 pazienti 20 dimostravano alla TC un livello di sedimentazione e in 7 di essi è stato riscontrato un risanguinamento. Odds ratio5.93 (1.55–22.61) P value: 0.009.
Gli autori concludevano quindi che, a differenza del volume dell’ematoma, la sedimentazione con un livello poteva considerarsi un criterio radiologico utile nella diagnosi di risanguinamento.

A conclusioni simile giungevo uno studio datat0 1983 pubblicato du Journal of Neurosurgery  Sedimentation level in chronic subdural hematoma visible on computerized tomography.

le condizioni di Paola sono rimaste stabili e dopo altre 24 ore di osservazione in pronto soccorso è stata trasferita presso la neurochirurgia dell’ospedale di riferimento per l’intervento chirurgico.

Considerazioni personali
Due riflessioni credo vadano fatte rivedendo la storia clinica di Paola. La prima, sicuramente più rilevante, è che l’assunzione di aspirina in prevenzione primaria, come anche recentemente ribadito dalla FDA americana Use of Aspirin for Primary Prevention of Heart Attack and Stroke ,manca delle necessarie evidenze scientifiche e, come spesso capita di vedere, non è priva di importanti effetti collaterali e inoltre  ritarda sovente  trattamento neurochirurgico.
Il secondo riguarda più direttamente il tema del post. La presenza di un livello di sedimentazione alla TC  in questa classe classe di pazienti deve farci agire ancora con maggiore cautela potendo esso rappresentare un segno di risanguinamento e quindi un fattore prognostico negativo.