giovedì 13 Giugno 2024

Problemi di comunicazione…

E’ sera, squilla il telefono dedicato del 118. Enrico, uno degli infermieri di turno nella sala rossa risponde. Dopo poco riattacca il ricevitore. “Sta arrivando, con una ambulanza di base, un sospetto ictus che pare abbia vomitato più volte. Il medico curante sul posto dice che non ci sono comunque indicazioni alla trombolisi. Il paziente sta male da più di 5 ore”. Di lì a poco arriva il paziente e cominciamo a visitarlo.

Il paziente è rallentato e lievemente confuso. La parola è un po’ impacciata ma non è francamente disartrico né sono presenti chiari deficit di lato. I parametri sono stabili ed il restante esame obiettivo poco significativo.

Mi dice di aver vomitato più volte, di aver vomitato sangue. Le cose cominciano a complicarsi, penso un ictus che non è un ictus e forse una sospetta ematemesi
A quel punto, leggo il foglio di invio del curante: …disartria  ed ematemesi.
Nel frattempo arriva il fratello che conferma  che il paziente aveva iniziato nel primo pomeriggio a lamentare mal di stomaco e di aver assistito ad un episodio di vomito scuro.
Eseguo l’esplorazione rettale: feci normocromiche e formate in ampolla. Bisogna mettere un sondino naso gastrico,osservo: ” Va bene dice Enrico, lo faccio subito”.
Intanto cerco di ricostruire l’anamnesi. Il paziente poco più che sessantenne era un iperteso, diabetico che avevamo visitato circa 20 giorni prima a causa di un TIA carotideo destro per cui da allora era in terapia con acido acetilsalicilico. Questo potrebbe spiegare l’eventuale sanguinamento, penso . Intanto Enrico mi chiama: dal SNG niente, solo materiale biliare, nel frattempo gli ho fatto il tracciato,- guarda qua- e mi fa vedere l’ECG appena eseguito.

Ca..spita, ha un IMA. Il tracciato del precedente passaggio in DEA era praticamente normale.
Chiamo il cardiologo. Lo guardiamo con l’eco.
Il reperto dell’ecoscopia è compatbile con il quadro elettrocardiografico?

Senza voler andare troppo nello specifico direi che è presente una estesa acinesia apicale ed una riduzione della frazione di eiezione
Il paziente viene quindi trasportato presso la sala di emodinamica.
Alla coronarografia è presente una stenosi prossimale dell’arteria discendente anteriore che viene sottoposta a tromboaspirazione e successivo posizionamento di stent medicato.
Cosa mi ha insegnato il caso di questo paziente?
Ancora una volta non è banale dire che l’insidia è sempre dietro l’angolo ed è facile prendere la strada sbagliata. Per fortuna  a volte i test ci aiutano. Concludo condividendo un’affermazione famosa di un noto cattedratico di cardiologia  ormai scomparso: se fossi su un’isola remota e dovessi scegliere quale strumento diagnostico avere a disposizione, senza dubbio vorrei avere un elettrocardiografo: difficile dargli torto.
Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

16 Commenti

  1. Il paziente, da quanto risultava dalla richiesta del medico curante di invio in pronto soccorso sembrava essere disartrico di qui il sospetto di un evento cerbrovascolare acuto. Penso inoltre che questo sospetto diagnostico fosse stato riferito all’operatore della centrale operativa 118 che successivamente l’ha comunicato all’infermiere in DEA. Uno degli argomenti che ho voluto sottolineare nel post è proprio di come anche piccoli “disturbi” della comunicazione tra operatori sanitari possano poi, a volte, portarci fuori strada; senza per questo voler colpevolizzare nessuno.

  2. faccio una domanda per capire come funziona il sistema 118 nella vostra zona: ma non è stato fatto un ecg a 12 der. sul posto dal personale del 118?
    dalla descrizione del caso, evinco che non è stato fatto, allora la seconda domanda è: perché?
    perché non viene eseguito dal vostro 118 o perché l’equipaggio ha pensato non fosse necessario?
    Io personalmente con un’epigastralgia in un 60enne insorta dal primo pomeriggio, avrei fatto un 12 der.

    • Paolo, l’equipaggio del 118 che ha soccorso il paziente era quello si un’ambulanza di base,costituito cioè da soccorritori ma priva di medico o infermiere. In questi casi il paziente viene semplicemente trasportato nel pronto soccorso più vicino, senza ovviamente eseguire nessun test diagnostico.

      • temevo questo
        questa cosa oggettivamente è un grosso limite dei servizi emergenza urgenza che hanno soccorritori laici che fanno primari
        con un 12 der. sul posto questo problema non si sarebbe presentato e il paziente avrebbe fatto accesso diretto in emodinamica (se è previsto nel vostro ospedale)
        dico questo non con polemica, ma con una piccola nota di rammarico perché penso che un servizio di emergenza urgenza come il 118, non dovrebbe avere difformità così enormi sul territorio nazionale
        ad ogni modo, l’articolo era molto interessante
        grazie

        • Paolo quanti anni sono che tu ed io combattiamo questa battaglia? Purtroppo il finale di questa storia é sempre lo stesso ……il caso di Carlo é emblematico:sarebbe bastato anche il 12derivazioni fattibile da una base per dare una svolta differente(e mi pongo un quesito:se i sintomi fossero stati più lievi?se la presunta disartria meno accentuata o il vomito meno presente? Senza trattamento a domicilio sarebbe stato un invio con triage in verde?)…..eppure in regione Piemonte spendiamo ancora molto(troppo) per MSA delle volte mal usate e spendiamo decisamente troppo per msb che fanno solo taxi sanitario(anzi solo taxi eliminiamo il sanitario)senza altre valutazioni.io mi sono arreso a questo sistema e ora penso ai miei pazienti tra le mura ospedaliere, per i quali c’è molto da fare ,perché la strada oramai é un settore ,ahimè,morto (e potremmo aprire un blog solo su questo). Daniele

  3. E’ veramente vergognoso che in Italia ci sia una così bassa cultura dell’emergenza. Se raffronto il sistema di emergenza territoriale francese ( samu) con quello nostrano rabbrividisco. Creare un sistema di emergenza sanitaria territoriale unico e nazionale sarebbe non solo opportuno per la sicurezza della gente ma anche economicamente vantaggioso visto il fior fiore di quattrini che le regioni spendono facendo convenzioni con le più disparate associazioni spesso dalla storia oscura nascosta dietro alla dicitura di onlus. Grazie Carlo per questo post.

    • Premetto che sono un soccoritore laico in una onlus della provincia di Varese, tutti gli equipaggi anche bls devono essere composti da personale accreditato e certificato DAE da AREU ed inoltre noi l’ecg con un 12 derivazioni lo facciamo spesso (questo viene inviato automaticamente in centrale) a tal proposito allego parte di una IO della centrale operativa: QUANDO ESEGUIRE L’ECG a 12 DERIVAZIONI

      “…….In caso di presenza di uno o più sintomi sotto riportati, dopo aver avvertito il paziente e aver ricevuto il suo consenso è possibile eseguire l’ECG senza il contatto preventivo con la centrale.

      In parole semplici, fare l’ECG quando si ha l’indice di sospetto (vedi sotto)anche senza l’indicazione della C.O.

      Criteri di esecuzione del tracciato 12 derivazioni:

      • Dolore toracico presente al momento della valutazione o riferito nelle 12 ore precedenti;

      • Dolore epigastrico presente al momento della valutazione o riferito nelle 12 ore precedenti;

      • Perdita di coscienza associata a:

      o polso irregolare;

      o FC > 120 bpm;

      o FC < 50 bpm;

      • Su indicazione della centrale.

      Questa comunicazione, estratto dell’Istruzione Operativa AREU n° 33 del 28/08/2013 ….."

      Comunque faccio i complimenti a tutti per l'interessantissimo blog.

      • cioè voi soccorritori volontari fate un ecg a 12 derivazioni?
        ho capito bene?
        e lo fate perché la regione Lombardia vi autorizza?
        mamma mia…

        • …ma non era forse quello che auspicavi nel tuo post precedente, guarda che noi non facciamo diagnosi, e non mi sembra così complicato fare un tracciato se sei stato adeguatamente addestrato…bho

          • certo che lo “auspicavo”, ma lo deve fare un infermiere, non un soccorritore.
            L’IO del 118 lombardo è un abuso che autorizza un abuso di professione, ma il nostro ordine professionale non è abbastanza forte per combattere queste cose.
            l’esecuzione di un ecg a 12 der non la si deve delegare ad un laico a mio avviso, ma io non sono nessuno di fronte a chi in Lombardia ha deciso questo, quindi la mia opinione conta meno di zero.
            la mia fortuna è quella di non abitare in Lombardia e di non doverci neanche andare mai, al limite ci sono di passaggio, spero solo di non avere mia bisogno del 118.
            per il resto, voi divertitevi pure a fare quello che dovrebbero fare dei professionisti.

        • Paolo fa il bravo 🙂 . Pe rquanto concerne il 12 fatto dal “laico” personalmente non vedo il problema(non scadiamo sempre nelle ritrite diatribe per cui gli ordini si inalberano solo per questo e per la punzione di un polpastrello per una glicemia),anzi,da uno che fino al mese scorso ha battuto le strade piemontesi e ha visto impolverarsi gli Ortivus per la trasmissione ECG su mezzo MSA posso dire che sarebbe auspicabile l’uso di un sistema simile su mezzi base,previo corso formativo.Considerando poi che il posizionamento delle precordiali lo si fa con la striscia preformata quindi problemi di posizionamento errato non ci sono(e poi la trasmissione serve per gli STEMI che risentono poco di uno “sbaglio” di posizione di uno o due elettrodi).per il resto ho visto fare ECG dagli OSS in taluni DEA….
          Daniele

  4. Mi è capitato spesso che un paziente “affaticato” (per malessere toracico, per una lieve dispnea) venisse valutato come “disartrico…

  5. Non pensavo che il post potesse scatenare questa serie di polemiche. Non vedo niente di male se un soccorritore esegue un elettrocardiogramma che poi viene successivamente interpretato da un medico. Gli infermieri chiedono da più parti quella giusta autonomia professionale anche in ambito di diagnosi e terapia quando si trovano in situazioni di emergenza, agendo in modo delegato. Non credo che in queste circostanze usurpino il ruolo del medico, perché tanta acrimonia allora nei confronti del soccorritore? Nel rispetto dei ruoli di ognuno, tutti possiamo essere utili al paziente.

    • Guardiamo il bicchiere mezzo pieno,se ne parla e si discute. 😉
      Detto ciò mi permetto di fare una considerazione personale:nel “piccolo” ,questa discussione semi accesa,rispecchia quale sia il problema(per me) vero del sistema soccorso in italia(che considero sempre a 360 gradi,non distinguo la strada dal DEA,perchè ritengo debbano essere un tutt’uno per poter funzionare al meglio):le difese degli orti.Pensiamoci un attimo,bello parlare di integrazione,competenze,collaborazione,”crew menagment” (parolone bello che dovrebbe dire qualcosa,ma che alle nostre latitudini mal si inserisce),poi all’atto pratico ci si stringono competenze dando spazio zero ad altre figure….l’anestesista che non molla al medico di DEA certe attitudini(così come il cardiologo),gli stessi contro il centodiciottista sul territorio(anche se qui potremmo aprire una discussione sul livello formativo degli uomini e donne in rosso) che a loro volta legano mani e piedi agli infermieri che a loro volta chiudono le porte al soccorritore.col risultato che restiamo cristallizzati in una impasse che in primis nuoce ai nostri pazienti.
      Paura?invidia?non lo so quale che sia il motivo che spinge a questo sistema,so solo che avendo vissuto sulla mia pelle(lavorativa) un sistema invece integrato e di larghe competenze(dal soccorritore all’infermiere al medico specialista)come quello elvetico ho anche potuto apprezzare i risultati e quando un dato che emerge è che nel 2013(nel canton Ticino) il 41% degli ACC extraospedalieri ha un f/up con esiti neurologici pari a ZERO,bè forse qualcosa di giusto stanno facendo e forse dovremmo iniziare a vedere l’integrazione tra diverse figure non più con gli stereotipi che ancora oggi ci vincolano.

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