Una delle cose che mi piace fare, quando cerco nuovi spunti per i post del blog, è leggere altri blog, Oltre a fornire punti di vista diversi e originali a volte ti fanno ricordare, mi perdonino i colleghi più giovani, la frase che Guccini disse a un concerto riguardo alla canzone di Roberto Vecchioni Luci a San Siro: perché non l’ho scritta io.
Questa è stato il sentimento che ho provato quando ho letto il post di Anand Swaminathan su emDocs dal titolo IV Contrast Myths
httpvh://www.youtube.com/watch?v=fHEHNmv2SVg
Superato il primo momento di frustrazione, con gioia riassumerò come nel post si metta in discussione uno di quelli che l’autore considera dei miti della medicina e della radiologia: la profilassi antiallergica nei pazienti con anamnesi positiva per allergia che devono sottoporsi a un’indagine radiologica con mezzo di contrasto
Il post di Anand Swaminathan viene diviso in due parti nella prima la domanda a cui cerca di rispondere è se i pazienti allergici a crostacei,molluschi e frutti di mare, siano a rischio di reazione allergiche al mezzo di contrasto iodato.
Devo ammettere la mia ignoranza,anche se veniale credo, in quanto abitualmente qualsiasi tipo di allergia quando si parla di mezzo di contrasto endovena viene equiparata, ma io non era a conoscenza che i pazienti con questo tipo di allergia fossero a rischio a causa della presenza in entrambi di iodio.
La risposta infatti è negativa. Lo iodio si trova nel corpo umano nella tiroide e nel sale iodato di cui si fa largo uso negli Stati Uniti, ma le reazioni allergiche non dipendono da esso , ma da due proteine la tropomiosina e la parvalbumina.
Nell’ultima edizione del manuale sul mezzo di contrasto della Società Americana di Radiologia infatti si legge:
“A significant number of healthcare providers continue to inquire specifically into a patient’s history of “allergy” to seafood, especially shellfish. There is no evidence to support the continuation of this practice”
Le conclusioni sono quindi che in base ai dati di letteratura e alle raccomandazioni della Società Americana di Radiologia, non ha senso chiedere riguardo ad eventuali allergie a crostacei e molluschi prima di un esame radiologico che richieda la somministrazione di mezzo di contrasto in quanto non vi è relazione alcuna tra le due eventuali allergie.
Il vero mito da sfatare è però un altro: Una premedicazione prima della somministrazione del mezzo di contrasto è necessaria in tutti i pazienti con allergia a farmaci che devono sottoporsi a questo tipo di esami, in quanto in grado di ridurre le reazioni anafilattoidi al mezzo di contrasto.
Vediamo le argomentazioni dell’autore di emDocs
- Il primo punto da chiarire è che a reazione allergica al mezzo di contrasto è di tipo anafilattoide e non anafilattica. Questo non è irrilevante in quanto sebbene le due forme di allergia abbiano manifestazioni cliniche simili, diversa è la fisiopatologia.
Nella reazione anafilattica il paziente precedentemente esposto a un allergene crea degli anticorpi contro di esso. In seguito a ripetute esposizione allergeni e anticorpi formano dei complessi in grado di determinare la degranulazione dei mastociti e la liberazione di istamina.
Nella reazione anafilattoide è la primitiva esposizione a una determinata sostanza che è in grado di liberare istamina, senza la preventiva formazioni di anticorpi.
Anand Swaminathan esamina poi la letteratura riguardo all’uso di corticosteroidi nella prevenzione delle reazioni allergiche al mezzo di contrasto
Il primo lavoro esaminato è quello di Lasser su 6800 pazienti che avevano ricevuto mezzo di contrasto di tipo ionico Pretreatment with corticosteroids to alleviate reactions to intravenous contrast material.NEJM 1987 . Gli autori trovarono che la somministrazione di steroidi era di beneficio rispetto al placebo nel ridurre le reazioni allergcihe lievi sostanzialmente l’orticaria, ma non quelle moderate o severe.
Con l’introduzione dei mezzi di contrasto non ionici ci si aspettò una riduzione delle reazioni allergiche ,ma sempre Lasser in un articolo pubblicato su The American Journal of Roetgenology nel 1994 pur evidenziando una riduzione nel numero complessivi di eventi allergici nei pazienti pre-trattati con steroidi, non rilevo alcuna riduzione statisticamente significativa delle reazioni allergiche maggiori
Pretreatment with corticosteroids to prevent adverse reactions to nonionic contrast media.
Il BMJ nel 2006 pubblicò una revisione sistematica in cui rilevarono una piccola riduzione nei sintomi respiratori e nella compromissione emodinamica nei pazienti a cui era stato somministrato mezzo di contrasto non-ionico e che erano stati pretrattati con steroidi. L’NNT era di 100-150.8. Nell’analisi degli studi considerati non fu registrato alcun caso di: morte, pazienti sottoposti a rianimazione cardiopolmonare, danno neurologico irreversibile o prolungata ospedalizzazione.
Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media: systematic review
Quali sono poi le raccomandazioni della Società Americana di radiologia pubblicate nel Manuale sul mezzo di contrasto?
- Preferire sempre i mezzi di contrasto non ionici per il loro minor potere allergenico
- Viene comunque consigliata la profilassi con corticosteroidi da somministrare 4-6 ore prima della somministrazione del mezzo di contrasto, anche se si legge nel manuale:
- la premedicazione non dovrebbe ritardare l’esecuzione della TC in situazioni di emergenza
- le reazioni al mezzo di contrasto avvengono nonostante la profilassi con steroidi
Le conclusioni dell’autore sono alquanto ovvie:
- al momento non vi è evidenza che un pretrattamento con steroidi sia in grado di ridurre eventi avversi di tipo anafilattoide di gravità moderata severa
- La profilassi con corticosteroidi non dovrebbe ritardare l’esecuzione di un esame radiologico in emergenza considerato fondamentale per un corretto approccio terapeutico
Quali accorgimenti adottare in un paziente con anamnesi di allergia?
- Utilizzare metodiche diagnostiche alternative ogni qual volta possibile
- Mettersi nella condizione ottimale per gestire eventuali gravi reazioni allergiche. In particolare l’adrenalina deve essere sempre a portata di mano.
Qualcuno potrebbe obiettare che è prassi abituale, almeno in Italia associare allo steroide la somministrazione di antistaminici per via endovenosa. Questo modo di procedere è suffragato da una qualche evidenza?
Non ho fatto una ricerca sistematica, ma la letteratura al riguardo non mi sembra cospicua né di particolare qualità.
In uno studio pubblicato nel 1982 su Clinical Allergy 225 pazienti sottoposti a pielografia endovenosa vennero randomizzati se ricevere prima dell’esame radiografico clorfeniramina o soluzione fisologica. Non vennero documentate differenze nei due gruppi riguardo all’insorgenza di reazioni allergiche.
– Prophylactic antihistamines in the management of radiographic contrast reactions.
In una revisione sistematica del 2006 i risultati non furono molto diversi. Gli studi esaminati erano di bassa qualità tanto che solo uno di essi è stato incluso nella revisione. Nonostante queste premesse e la necessità di ulteriori conferme gli autori consigliano il trattamento con steroide e anti H1 nei pazienti considerati ad alto rischio: asmatici e con precedenti reazioni allergiche gravi a mezzo di contrasto.
– The prevention of anaphylactoid reactions to iodinated radiological contrast media: a systematic review
Di antistaminici poi non si fa parola né nel Manuale sul mezzo di contrasto né nelle linee guida della Società Europea Urogenitale di Radiologia
In queste ultime questo è quanto si legge a proposito dell’uso degli steroidi a scopo profilattico:” Consider the use of premedication. Clinical evidence of the effectiveness of premedication is limited. If used, a suitable premedication regime is prednisolone 30 mg (or methylprednisolone 32 mg) orally given 12 and 2 hours before contrast medium”
Considerazioni personali
La prima più ovvia considerazione e domanda è anche la più banale: perché continuiamo a fare cose che non sono supportate da dati di letteratura? Qualcuno obietterà che questo viene fatto per motivi medico legali e anche perché in fondo, pur con tutte le limitazioni considerate, è quanto consigliato dalle società scientifiche.
Una riconsiderazione del nostro comportamento andrebbe penso comunque fatta. Le reazioni allergiche sono un evento raro, ma potenzialmente fatale verso il quale giustamente nutriamo preoccupazione. Somministrare a tappeto farmaci di dubbia utilità in pazienti con anamnesi di qualsiasi forma di allergia è la risposta corretta? Penso di no. Potrei aggiungere che sebbene raramente anche gli steroidi possono essere essi stessi causa di allergia. In questo caso la”cura” sarebbe peggio della malattia. A mio modesto modo di vedere l’elemento cruciale non è prevenire qualcosa che in realtà non sembra essere prevenibile, ma essere pronti in caso di eventi avversi. Dico questo a voce alta, anche se dubito che per i prossimi anni qualcosa possa cambiare nei nostri dipartimenti di emergenza e radiologia. Come sempre in attesa del vostro punto di vista
Ciao. Grazie per quests analisi. In effetti l’argomento è fonte di lunghe discussioni con i radiologi che vorrebbero la profilassi anche quando uno riferisce che forse ha avuto una reazione 20 anni prima ma non è sicuro… In effetti credi che ciò che ci debba guidare, oltre alla EBM sia il buon senso. Se uno è un allergicone già trattato per shock anafilattico o già noto per reazioni a mdc ecc. credo che tutti siamo d’accordo a fare una profilassi, non dimenticandosi anche la questione medico legale. Se uno ha una lontana anamnesi di allergia ma a chissà cosa, o genericamente “a tutti gli antibiotici” o simili, allora si può farne a meno. Ovviamente carrello urgenze e persone che lo sanno usare è sempre da avere a disposizione….
Roberta, grazie del tuo commento. Certo discriminare tra allergie vere e presunte è importante, ma visti i dati di letteratura un obiettivo ragionevole sarebbe almeno quello di limitare la profilassi ai soggetti asmatici e a quelli con precedenti allergie al mezzo di contrasto,come consigliato da alcune società scientifiche. Rimango comunque convinto che l’elemento critico sia, più che l’uso di farmaci di dubbia utilità, essere in grado di gestire in modo adeguato l’emergenza, che come anche sostenuto nelle linee guida può capitare anche dopo avere eseguito un adeguata e corretta profilassi.
Bel post anche se credo nulla cambierà nella gestione dei pz allergici da sottoporre ad esami radiologici con mdc. Tra l’altro in DEA spesso si sottopongono a terapie corticosteroidee/antistaminiche anche pz che effettuano TC dopo 5-10 minuti senza tenere in considerazione l’immediatezza dell’evento anafilattoide, per nulla prevenuto dai tempi di “copertura” dello steroide (penso ai politraumatizzati).
Sono d’accordo che sarebbe molto più opportuno essere pronti a trattare rapidamente reazioni moderato-severe avendo sempre a disposizione presidi farmacologici e strumentali salvavita.
Vittorio, grazie del feedback positivo. Concordo che probabilmente ci vorranno anni e qualche sentenza illuminante perché possano cambiare le cose.
chiaro, schematico ed esaustivo, come d’abitudine, d’altronde; grazie Carlo
Grazie a te Roberto.
Beh, condivido solo in parte le tue riflessioni e credo, comunque, che per molto tempo ancora la nostra pratica non cambierà. Però, se è vero che cortisonici ed antistaminici non dovrebbero dare tutte le garanzie che ci aspettiamo (se non forse,una tranquillità psicologica”), ti chiedo COSA SIGNIFICA ESSERE PRONTI A FRONTEGGIARE L’EMEGRENZ ALLERGICA IN RADIOLOGIA? ESSERE PRONTI ANCHE ALLA INTUBAZIONE IMMEDIATA, oltre a tutti le altre procedure?
Mario, grazie del tuo commento. So che per chi lavora nella diagnostica per immagini, l’idea di non fare la profilassi antiallergica può sembrare un’eresia, ma i dati sulla scarsa o nulla evidenza sembrano piuttosto pesanti. Cosa fare allora? Essere attrezzati per gestire le fasi iniziali di un evento avverso mediante pronto riconoscimento dell’evento, iniziale trattamento dello shock anafilattico, BLS e TEAM dell’emergenza pronto a intervenire, sono, secondo me, le risposta giusta.. Questi accorgimenti salveranno la vita a più pazienti che non migliaia di profilassi antiallergica, perché , tra le altre cose, una reazione avversa grave può occorrere anche in caso di un’adeguata profilassi, come chiaramente scritto nelle linee guida.
Questo credo sia in assoluto il post più interessante che abbia letto almeno per me. Tocca uno dei punti più cruciali che riguardano l’irrazionale quitidionità della pratica medica; nel 2014 più che mai sappiamo che la maggior parte delle nostre azioni è legata alla medicina basata sulle evidenze almeno per quel che riguarda i protocolli terapeutici. Pensare che vengano somministrati farmaci quasi inutili (dosi di steroidi ben più alte di quelle che la società americana di radiologia consiglia e spesso a pazienti sottoposti a tac con mdc per sospette appendiciti flemmoni ascessi etc etc) solo perché questo alleggerisce la nostra (nostra dei medici in generale) paura o per prevenire una reazione orticariode è irrazionale..spesso questi protocolli sono addirittura protocolli validati dall’azienda quindi praticamente obbligatori e ritardano esami diagnostici di almeno 30 ore ed è difficile a quel punto per qualunque medico decidere di eluderli..le riflessioni di Carlo sono state puntuali e intelligenti come sempre d’altronde! Complimenti!
Sara grazie del tuo commento e dei complimenti. Hai ragione è frustrante talvolta sapere di fare cose che hanno pochi riscontri scientifici, come sai la nostra pratica clinica quotidiana ne è piena. E’ importante però non essere rassegnati e cercare in qualche modo di provare a cambiare le cose, piano piano, con ostinazione. Ho la presunzione che il blog possa servire un po’ anche a questo. Gutta cavat lapidem!
Ciao. Complimenti per il post interessantissimo!
In base a quanto descritto chiedo se possibile il vostro aiuto per spiegare la migliore pratica medica in 3 diverse situazioni.
1) paziente poliallergico con anamnesi positiva per reazione anafilattica a farmaci ma non a md.d.c che deve eseguire esame con m.d.c. in elezione. Non eseguo la premedicazione?
2)paziente con storia di anafilassi al m.d.c. che deve eseguire in urgenza m.d.c. (per sospetta dissecazione o emorragia subaracnoidea). Che profilassi fare in urgenza e che m.d.c somministrare?
3)esiste una crossrettività ta gadolinio e m.d.c.ionico.
Complimenti per il blog!!
Ciao Francesco e grazie per il feedback positivo.
Al momento attuale credo sia prudente attenersi a quanto consigliato dalle linee guida in attesa che col tempo le cose cambino.
Per rispondere alle tue domande credo sia bene ragionare con quanto scritto sul manuale sul mezzo di contrasto della Società Americana di Radiologia
-With regard to specific risk factors, a history of a prior allergy-like reaction to contrast media is associated with an up to five fold increased likelihood of the patient experiencing a subsequent reaction-
Additionally, any allergic diathesis predisposes individuals to reactions. This relationship is a difficult one to define, since many individuals have at least a minor allergy, such as seasonal rhinitis, and do not experience reactions. True concern should be focused on patients with significant allergies, such as a prior major anaphylactic response to one or more allergens
However, considering the rarity of severe life-threatening anaphylaxis, this level of incremental risk remains low and should be considered in the context of risk versus benefit
Profilassi in urgenza. Le linee guida ci dicono che questa non deve ritardare l’esecuzione dell’esame se questo è fondamentale per il trattamento e aggiungono “IV steroids have not been shown to be effective when administered less than 4 to 6 hours prior to contrast injection”, il che confermerebbe la non utilità della profilassi in queste situazioni cliniche.
Riguardo alla ipotetica cross reattività delle manifestazioni allergiche credo si possa dire che:
– il gadolinio di per se è scarsamente allergizzante- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18029897
– la reattività con altri mezzi di contrasto è scarsa o nulla http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21780275
Ancora una volta infine voglio ribadire che non ci sono evidenze che nessun tipo di profilassi sia realmente efficace nel prevenire reazioni allergiche importanti ai mezzi di contrasto iodati, come si legge anche nelle linee guida della ACR:
No premedication strategy should be a substitute for the preadministration preparedness discussed in this manual. Contrast reactions occur despite premedication prophylaxis. The radiologist must be prepared and able to treat these reactions. Most commonly, a repeat reaction will be similar to the patients’initial reaction; however, there is a chance that a recurrent reaction will be more or less severe
Buongiorno avrei un altro punto di vista da darvi: allergia al cortisone. Tac addominale ogni tre mesi per sorveglianza attiva dopo un tumore. Come da profilassi x le allergie mi danno cortisone antistaminici e pantoprazolo. Ma io sono allergica al cortisone!