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Gen
2019
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Profilassi antitetanica in DEA: ricapitoliamo

Definizione ed epidemiologia

Il tetano è una grave malattia infettiva causata da una tossina prodotta da un batterio Gram positivo anaerobio obbligato, il Clostridium Tetani.

Il batterio è presente sotto forma di spora in maniera ubiquitaria nel suolo, indipendentemente dalla posizione geografica, e nelle feci e nel cavo orale di molti animali, uomo compreso.

L’uomo entra in contatto con le spore attraverso ferite cutanee contaminate, la malattia può svilupparsi a qualsiasi età e in assenza di cure mediche raggiunge una mortalità del 70%.

Per tale motivo la corretta immunizzazione attiva e/o passiva della popolazione rappresenta un problema di sanità pubblica di notevole rilevanza soprattutto nelle zone in via di sviluppo dove le campagne vaccinali sono ancora sub ottimali.

Grazie all’ampia disponibilità, ed efficacia, della vaccinazione, l’incidenza del tetano in Italia è piuttosto bassa; nel 2014, l’incidenza in Europa è stata di 0.01 casi/100.000 abitanti e nel 65% dei casi si è verificato in soggetti con età ≥ 65 anni.

Tuttavia come già detto, nonostante la bassa incidenza della malattia, la diffusione delle spore nel suolo è ubiquitaria pertanto il rischio di contaminazione per alcune ferite è alto.

Secondo uno studio del 2004 solamente il 57% dei pazienti che si reca in Pronto Soccorso per una ferita riceve una profilassi verso il tetano adeguata (nel 35% dei casi viene omessa la somministrazione di vaccino e/o immunoglobuline, mentre nell’8% dei pazienti vengono praticate misure profilattiche in eccesso).

Fisiopatologia

Il Clostridium Tetani penetra nell’organismo attraverso ferite contaminate, da punta o lesioni tissutali comprese quelle secondarie ad ustioni, chirurgia o estrazioni dentarie. Il sito di ingresso in molti casi è misconosciuto o individuato solo alla comparsa dei sintomi.

Una volta penetrata, la spora germina, in condizioni di anaerobiosi (come ad esempio nelle ferite necrotiche o infette) determinando la crescita batterica e la produzione di tossine: tetanolisina e tetanospasmina.

La tetanospasmina attraverso gli assoni dei nervi periferici raggiunge per via retrograda il sistema nervoso centrale, qui interferisce a livello pre-sinaptico con il rilascio del GABA. Ne consegue la disinibizione dei neuroni motori e di alcuni neuroni del sistema nervoso autonomo determinando spasmi muscolari e disautonomia.

Il periodo di incubazione varia da 1-2 gg ad oltre un mese e correla in maniera inversamente proporzionale con la gravità della patologia.

Clinica e diagnosi

Il tetano può manifestarsi in 4 forme: generalizzato, localizzato, cefalico e neonatale.

generalizzato: si verifica in >80% dei casi, si caratterizza per trisma, spasmi muscolari (con interessamento cranico-caudale dei muscoli), rigidità, disautonomia.

localizzato: contrazione dei muscoli prossimali al sito di infezione

cefalico: si manifesta con paralisi dei nervi cranici (nelle fasi iniziali va in diagnosi differenziale con la paralisi di Bell)

neonatale: secondario al taglio del cordone ombelicale con strumenti non sterili e colpisce bambini nati da madri non immunizzate.

La diagnosi è clinica e non si avvale attualmente di test di laboratorio.

Per approfondimenti sul trattamento vi rimando al post “Una signora tutta contratta” https://www.empillsblog.com/una-signora-tutta-contratta/

Quali ferite?

Ogni giorno in PS accogliamo pazienti che presentano ferite di vario genere: morsi di animali, ferite da punta, fratture esposte, ferite da taglio; nostro compito è individuare quali siano maggiormente a rischio di sviluppo del tetano. Questa valutazione si basa sia sul tipo di ferita che sull’anamnesi del paziente (stato vaccinale e stato immunitario).

Le ferite più a rischio sono quella da punta (tra queste morsi di animali, punture di insetto, piercing, tatuaggi) e quelle lacere. Occasionalmente il tetano può insorgere da ulcere croniche, utilizzo endovenoso di sostanze di abuso, ustioni, aborto, corpi estranei, otite media, cure odontoiatriche.

Le ferite vengono classificate in base alle loro caratteristiche e modalità di presentazione, in ferite a rischio di tetano o non a rischio.

Immunizzazione attiva e passiva

Vaccino

Il vaccino attualmente in uso è costituito da un tossoide adsorbito; spesso i preparati contengono anche altri antigeni: tossoide difterico e vaccino acellulare della pertosse.

Generalmente i preparati somministrati nel DEA sono combinazioni di vaccino antitetano e difterite (in formulazione per adulti e pediatrica). Nei soggetti di età superiore ai 7 anni andrebbe somministrata sempre la formulazione da adulti (Td).

In Italia dal 1968 vige l’obbligo di vaccinare per il tetano i nuovi nati; un ciclo vaccinale completo è costituito da 4 somministrazioni di vaccino se avviato prima dei 7 anni di età, o da 3 somministrazioni se cominciato nei soggetti di età superiore e conferisce un’immunità che raggiunge praticamente il 100%.

Tuttavia il tasso anticorpale tende a ridursi con il passare del tempo per cui è opportuno somministrare una dose booster di Td ogni 10 anni.

Unica controindicazione assoluta al vaccino è rappresentata da un precedente episodio di anafilassi secondaria alla somministrazione di vaccino antitetanico.

Immunoglobuline

Nel soggetto non immune nei confronti del tetano, in caso di avvenuto contagio, è fondamentale ricorrere all’immunizzazione passiva tramite l’impiego di IG che sono in grado di neutralizzare immediatamente l’eventuale tossina circolante.

L’utilizzo delle immunoglobuline è previsto anche nella profilassi, quando indicato, di ferite ad alto rischio (vedi oltre).

  • profilassi: adulti 250 UI i.m. in singola somministrazione (500 UI in caso di ustioni estese od intervento ritardato oltre le 24 ore o peso >90 kg); età pediatrica 250 UI.
  • tetano conclamato: la dose ottimale non è definita; abitualmente si utilizzano dosi tra le 3000 e le 5000 UI in singola somministrazione. Le IG vanno somministrate con siringa e sede differenti (di solito arto controlaterale) rispetto al tossoide. In assenza di IG eventualmente è possibile utilizzare immunoglobuline endovenose (IG vena), che in parte contengono anticorpi antitossina tetanica.

Indicazioni alla profilassi

Secondo le indicazioni della Position Paper della WHO del 2017, la profilassi attiva e passiva, in caso di ferite, va attuata con le seguenti modalità:

  • Immunizzazione attiva nei soggetti con ciclo vaccinale incompleto, traumi severi o storia vaccinale incerta
  • Immunizzazione passiva nei soggetti con ciclo vaccinale incompleto o incerto, ferite ad alto rischio

Come da circolare Ministeriale 11/11/1996, lo schema di intervento in Italia è il seguente:

Test Rapidi

Come già detto, l’indicazione alla profilassi antitetanica dipende, oltre che dal tipo di ferita, dallo stato vaccinale del paziente. La valutazione di quest’ultimo, in DEA, deriva quasi esclusivamente dall’anamnesi, considerando impraticabile (per tempi e costi) la determinazione del titolo anticorpale tramite ELISA.

Tuttavia negli ultimi anni diversi studi hanno valutato l’efficacia e l’accuratezza diagnostica di un test rapido, il Tetanos Quick Stick (TQS), rispetto alla metodica tradizionale, nel setting dell’urgenza.

Il TQS è un test immunocromatografico per la determinazione rapida degli anticorpi anti-tetano in campioni di siero, plasma o sangue intero umano che offre un risultato qualitativo.

Un test positivo corrisponde ad un titolo anticorpale > 0,1 UI/ml nel siero, mentre il test è negativo quando il titolo anticorpale è < 0,1 UI/ml.

Il test ha dimostrato di possedere una sensibilità dell’80% ed una specificità del 100%.

Uno studio prospettico del 2015, condotto in doppio cieco presso il Pronto Soccorso del Policlinico Umberto I di Roma ha confrontato il TQS con la sola raccolta anamnestica per valutare lo stato immunitario dei pazienti traumatizzati che accedevano in PS.

I risultati dello studio hanno dimostrato che seguendo solo il metodo anamnestico il 50.0% dei pazienti avrebbe ricevuto un trattamento inappropriato, inoltre l’utilizzo del TQS ha permesso di ridurre i costi.

Risultati simili sono stati documentati in uno studio dello scorso anno condotto in Iran.

Un algoritmo operativo potrebbe essere quello proposto da Elkharrat (Médecine et maladies infectieuses 2005 ) che utilizza sia i dati anamnestici che clinici per valutare l’indicazione all’utilizzo del TQS :

Tabella test rapido
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15975751

Conclusioni

Ritengo che la corretta stratificazione del rischio di tetano sia ancora fallace nelle nostre realtà causando spesso un abuso o viceversa un subottimale utilizzo delle misure profilattiche.

Indubbiamente quindi la diffusione del test rapido nei Dipartimenti di Emergenza, integrato con le indicazioni ministeriali vigenti, permetterebbe di migliorare l’efficacia e l’appropriatezza della profilassi antitetanica nel paziente traumatizzato.

Bibliografia
  • La profilassi anti-tetanica in Pronto Soccorso. Marco Ricca*°, Massimo Rega°, Carolina Prevaldi”  40 Decidere in Medicina – Anno IX n. 5 ottobre 2009.
  • Tetanus Immunity and Physician Compliance With Tetanus Prophylaxis Practices Among Emergency Department Patients Presenting With Wounds. Talan DA et al Ann Emerg Med 2004; 43: 305-314. Link
  • Tetanus vaccines: WHO position paper – February 2017. No 6, 2017, 92, 53–76. Link
  • Assessment of tetanus immunity status by tetanus quick stick and anamnesis: a prospective double blind study. G.B. Orsi*, C. Modini**, M.A. Principe**, M. Di Muzio*, A. Moriconi***, M.G. Amato***, S.M. Calderale** .Ann Ig 2015; 27: 467-474 doi:10.7416/ai.2015.2033 . Link
  • Quick Stick for Identifying Traumatic Patients in Need of Tetanus Prophylaxis; a Diagnostic Accuracy Study. Iraj Golikhatir, Seyed HosseinMontazer, Nabiollah Bagheri, Fatemeh Jahanian, Farzad Bozorgi, Seyed Mohammad Hosseininejad, Hamed Amini Ahidashti . Emergency. 2017; 5 (1): e66 Link
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5 Commenti

  1. Tiziana

    Segnalo Circolare del Ministero della Salute n 0020024 del 3 Luglio 2018 che fornisce alcune precisazioni in merito al tema sopra trattato e che invita gli operatori sanitari alla vaccinazione multi-componente.
    Grazie per i vostri post , sempre interessanti.

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