22
Mar
2013
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Profilassi antitetanica in pronto soccorso : basta l’anamnesi?

Una delle cose più noiose nella nostra pratica clinica, secondo me, è spiegare, a un paziente che abbiamo identificato come meritevole dell’immunizzazione passiva antitetanica ,di quali siano i rischi e i vantaggi di tale trattamento. Molti, nonostante i nostri sforzi di essere chiari, si spaventano e negano il loro consenso. Probabilmente però in molte occasioni tali sforzi sono vani. Pazienti infatti cui somministriamo le immunoglobuline non ne hanno veramente bisogno e altri, in cui diamo per scontato abbiamo una sufficiente protezione, andrebbero invece sottoposti a profilassi antitetanica.

E’ stato appena pubblicato su Emergency Medicine Journal uno studio dal titolo Should we test for tetanus immunity in all emergency department patients with wounds?che ha voluto verificare se l’uso di test rapidi in pronto soccorso consentissero una migliore identificazione dei pazienti meritevoli di tale profilassi e se, alla fine, questa pratica fosse anche efficace in termini di costi

Il tetano è una malattia gravata da un elevata mortalità che, anche se la malattia viene correttamente e rapidamente diagnosticata, può raggiungere il 50% . Gli schemi vaccinali in uso nei diversi paesi conferiscono in genere una buona protezione, sebbene studi suggeriscano che tale protezione tenda a ridursi nell’arco di 20 anni e che spesso è necessaria una dose di richiamo. Esistono poi ancora delle fasce di popolazione, come ad esempio gli anziani che non sono stati sottoposti nella loro vita a un ciclo completo di vaccinazioni e per cui sono a maggior rischio.
Quando questi pazienti si presentano in pronto soccorso con lesioni di natura traumatica a rischio per infezione tetanica, in genere vengono sottoposti a immunoprofilassi, il che ha un costo non irrilevante.

Sono stati cosi valutati 200 pazienti consecutivi in un dipartimento di emergenza cittadino del Merseyside in Inghilterra indipendentemente dalle caratteristiche delle ferite e quindi dalle attuali indicazioni alla eventuale profilassi.
Criteri di esclusione
– età minore di 18 anni
– incapacità ad  esprimere un consenso adeguato
Per tutti i pazienti venne registrata l’età, l’origine ( inglesi, non inglesi) e il riferito stato immunitario( immune, non immune, non so). Il test rapido utilizzato fu il Tetanos Quick Stick (TQS), già validato in passato con i livelli della tossina antitetanica con metodica ELISA.

Obiettivo
Obiettivi dello studio furono verificare
– l’attendibilità del riferito stato immunitario
– l’effetto di eta, sesso e nazionalità sullo stato immunitario
– il potenziale numero di vaccinazioni non necessarie evitate dall’uso del test rapido
– i costi del test paragonati a quelli dell’ immunoprofilassi

Risultati
– Su 200 pazienti 136 (68%) ebbero il test rapido positivo
– Eta, sesso e nazionalità non furono associati con lo stato immunitario
– 151 non  erano a conoscenza del loro stato immunitario, di questi 101 (66,9%) ebbero il test positivo e 49 (24,5%) dissero di essere sicuri del loro stato immunitario, di questi
– 36 sostennero di essere coperti dalla vaccinazione e in 10 (27,8%) sbagliarono
– 13 dissero di non essere in regola e 9 (69,2%) sbagliarono
– basandoci su quanto riferito dai pazienti il 38,8 % di essi avrebbe ricevuto un trattamento non appropriato
– 5 pazienti (2,5%) scoperti dal punto di vista vaccinale non avrebbero ricevuto la profilassi se fosse stato applicato il protocollo di somministrazione consigliato dalla casa produttrice del test rapido

– in base ai costi di test e immunoprofilassi, l’uso  indiscriminato del test a tutti i pazienti, paragonato alla profilassi antitetanica utilizzando le linee guida anglosassoni che prevedono il trattamento per le ferite a rischio, ovvero:
– ferite o ustioni che richiedono un trattamento chirurgico e datate più di 6 ore
– ferite o ustioni con un significativo grado di devitalizzazioni
– lesioni da punta particolarmente quelle in cui vi sia stato contatto con il suolo o letame
– ferite contenenti corpi estranei
– ferite o ustioni in pazienti con sepsi severa
ha comportato un risparmio di £984, pari a £4.92 a paziente

Commento personale
Questo studio va a confermarne altri, tra cui anche qualcuno italiano , riguardo all’utilità di un test da eseguire in pronto soccorso prima di un’eventuale immunoprofilassi.
Qualche dubbio mi rimane. Questo lavoro certamente  ci dice che quello che facciamo attualmente non è corretto e non serve a identificare coloro che hanno necessità di un trattamento, ma, cosa ancora più grave , che una quota di persone che ritengono di essere coperti dalla vaccinazione in realtà non lo sono. Dobbiamo per forza fare un test per migliorare queste conoscenze? Non sarebbe necessario un efficace collegamento informatico con il servizio vaccinazione per ottenere informazioni in tempo reale, ma soprattutto veritiere dell’avvenuta vaccinazione del paziente che stiamo visitando, riservando il test ai casi in cui queste informazioni non fossero disponibili? Nel pronto soccorso dove lavoro, il test non risulta disponibile, per cui continuiamo alla vecchia maniera, riservando particolare attenzione agli anziani , in cui una politica di immunoprofilassi liberale è difficile che sia sbagliata. Interessato a sentire il vostro parere e le vostre esperienze.

Per le note bibliografiche potete consultare il commento di Marco in un precedente post una signora tutta contratta

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