giovedì 13 Giugno 2024

Profilassi tromboembolica nel paziente medico: c’è qualcosa di nuovo?

I medici, secondo me, amano le cose semplici. Poche regole da seguire ed applicare. Così quando questo castello di sicurezze viene messo in discussione si sentono smarriti ed anche un po’ traditi.
Da sempre è stata enfatizzata la necessità di  eseguire la profilassi tromboembolica nel paziente medico, per intenderci quello che ricoveriamo nei reparti internistici., ma esiste sufficiente evidenza che suffraghi questa condotta? Sono state pubblicate nel numero di questo mese degli Annals of Internal Medicine le nuove linee guida dell’ American College of Physicians sulla profilassi tromboembolica nei pazienti ospedalizzati. Nello stesso numero è presente una review che ha analizzato l’efficacia della profilassi tromboembolica in pazienti ospedalizzati per malattie mediche o ictus e che è stata alla base delle linee guida stesse. Vediamo cosa dicono.

 
La revisione ha preso in esame studi randomizzati nella sola lingua inglese dal 1950 all’aprile del 2011. L’outcome primario era rappresentato dalla mortalità. Questi i risultati.
Nei pazienti medici l’eparina non ha nessun effetto positivo sulla mortalità, mentre è in grado di ridurre gli eventi embolici, ma quest’ultimo dato potrebbe risentire di un “pubblication bias”, ovvero del fatto che vi è la tendenza a pubblicare con maggiore frequenza trials con esito positivo rispetto all’obiettivo considerato.
Anche nelle persone colpite da ictus  non vi sarebbero effetti positivi, mentre l’uso di eparina determinerebbe un aumento di rischio di sanguinamento. Quando presi insieme i dati dei pazienti con ictus e quelli affetti da altre patologie mediche,  se è vero che evidenziano una riduzione degli eventi embolici, determinano anche un aumento dei sanguinamenti, sia nel loro complesso che di quelli maggiori.
Nessuna differenza in termini di rischi e benefici è stata notata tra le diverse forme di eparina a basso  molecolare e di quella non frazionata nei 14 studi presi in esame, mentre nei pazienti affetti da ictus la profilassi meccanica non era in grado di determinare alcun effetto positivo sull’outcome primario e inoltre determinava un numero consistente di lesioni cutanee (77 vs 17 su 1000 pazienti).
Come i risultati di questa analisi sono state inglobate nelle linee guida?
 
Queste le raccomandazioni.
  • Prima di iniziare un trattamento profilattico in ogni paziente , compresi quelli affetti da ictus, è necessario valutare sia il rischio tromboembolico che quello emorragico.
  • E’ comunque buona norma iniziare la profilassi con eparina o suoi analoghi in tutti pazienti a rischio , a meno che il rischio di sanguinamento sopravanzi quello tromboembolico.
  • Le  linee guida ACP sono contro l’utilizzo della profilassi meccanica mediante calze a diversa elasto-compressione per la profilassi tromboembolica nei pazienti affetti da patologie mediche compreso l’ictus.
Tutte e tre le raccomandazione sono graduate come moderate per il livello di evidenza, ma come forti per le indicazioni da parte dell’ACP.
 
Alcune considerazioni.
Dobbiamo smettere di pensare a terapie standard da applicare a tutti pazienti che hanno una determinata patologia, ma dobbiamo adattare la terapia stessa al singolo paziente. Un cambio di prospettiva non da poco.
Altro discorso è la valutazione del rischio emorragico: perché se è vero che è relativamente semplice valutare quello embolico, non è così facile invece attribuire ad un determinato paziente quello emorragico, anche perché soprattutto nella popolazione anziana le due categorie tendono a sovrapporsi .
Da questo studio e dalle conseguenti linee guida emerge forse una solo certezza: non dobbiamo più usare le calze elastiche come strumento di profilassi tromboembolica.
Chi si contenta….
 
 
 
 

Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

2 Commenti

  1. Io affermo, e cerco corrispondenze scientifiche, che nel paziente medico affetto da patologie infettive, soprattutto se anziano, la profilassi dovrebbe essere attuata (sempre considerando i rischi), poiché i fenomeni infiammatori delle infezioni sono fortemente pro-trombotici. Ma, come dicevo, cerco ancora corrispondenze scientifiche.

  2. PG non sono molte le terapie che facciamo che hanno la capacità di agire su l’outcome mortalità. Nella sostanza le tue riflessioni sono concordi con le linee guida: in pazienti senza importanti fattori di rischio emorragico la raccomandazione alla profilassi tromboembolica è forte.

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