9
Giu
2020
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PrognostiCARE

Paolo

Non muove la testa, ma solo gli occhi. Prima fissa un punto indefinibile nel vuoto poi mi scruta. Poi è solo un sussurro: “sono spacciato?”

Occhi Che Vorrebbero Non Chiedere

Sarà la mia provetta e riconosciuta capacità di iridologo. Ma succede sempre così. Ad inizio pandemia come alla fine della fase uno. Prima che riescano a parlare, sono i loro occhi che raccontano la disperazione. La notizia che il SARS-CoV-2 abita in noi e nei nostri rinofaringi è creatrice di sgomento e di smarrimento. Prima glielo leggi negli occhi. Poi lo senti quando ascolti la loro voce flebile che trova coraggiosamente una via di uscita cercando una via di fuga: “che ne sarà di me?”. La domanda è sempre la medesima.

Un Cervello che vorrebbe risponde

Neanche la risposta pare essere cambiata tuttavia. Un” boh” ad inizio pandemia cosi come un “mah” a fine fase 1. Un silenzio imabarazzante a febbraio ed uno sguardo compassionevole a maggio.

Davvero Possiamo fornire solo questo?

Il Covid-19 è una patologia multifasica e noi non riusciamo ancora ad intercettare la sua traiettoria di malattia. Non riusciamo a capire chi rimarrà in una fase paucisintomatica e chi svilupperà una tempesta citochimica autodistruttiva.

Storia clinica naturale di COVID19

Non abbiamo uno score o un modello predittivo che ci dica la possibile evoluzione clinica di quel paziente che ci chiede cosa ne sarà di lui. Non abbiamo sguardi rassicuranti da offrire ad occhi sgomenti. Non abbiamo risposte certe da offrire a domande incerte.

O forse qualcosa è cambiato?

Una precoce identificazione dei pazienti COVID-19 che possano sviluppare una malattia critica sarebbe di notevole importanza per poter programmare, distribuire, razionalizzare, ottimizzare e somministrare tempestivamente ed adeguatamente risorse sanitarie e terapie, il più possibile, corrette.

Cosa avevamo?

Avevamo discusso questo aspetto in parte già in un precedente post. Ed avevamo scoperto di avere poco.

MulBSTA score

Avevamo parlato del MulBSTA score, strumento clinico a 6 item validato su una coorte di pazienti con polmonite virale ed usato per stratificare accuratamente il rischio di mortalità a 90 giorni.

MulBSTA Score

L’età maggiore di 60 anni, l’anamnesi di fumo e di ipertensione, una coesistente infezione batterica, la presenza di linfopenia all’esame emocromocitometrico e di infiltrati multilobari alla indagine radiologica costituiscono gli item di tale score. Curiosamente manca un indicatore di funzionalità respiratoria.

Un punteggio di 12 era usato come cut off fra il basso (mortalità 5.07%) e l’alto rischio (mortalità 33.92%) di mortalità a 90 giorni, con una Area sotto la curva della corrispondente curva ROC di 0.811, una sensibilità del 77.6% ed una specificità del 77.8%.

Tale score sembra pertanto accurato come indicatore di mortalità ma non è stato validato per la polmonite SARS-CoV-2 e non esiste una applicazione clinica terapeutica di tale score che potrebbe realmente servirci.

Nient’altro?

Tramite i dati dei primi pazienti cinesi, studi retrospettici ci hanno insegnato come l’età anziana, la presenza di disfunzione d’organo, la neutrofilia, la coagulopatia ed elevati livelli di D-dimero e di PCR alla valutazione iniziale fossero fattori di rischio per lo sviluppo di ARDS e di morte.

Informazione a mio avviso parzialmente utile. Non sembra così assurdo effettivamente che un paziente con già un danno d’organo sia un paziente con una forma di malattia verosimilmente grave. La Palice, aiutaci tu.

Era la dimostrazione che inseguivamo il virus, ma non lo anticipavamo. Arrivavamo in ritardo per spegnere l’incendio dove c’era già solo più la cenere.

Cosa vorremmo avere?

Uno score clinico laboratoristico e radiologico validato con una ricaduta pratica gestionale terapeutica per poter identificare all’ingresso quale paziente svilupperà una malattia potenzialmente critica. E non constatarla quando è già severa. E poter identificare quale invece avrà un decorso non complicato. Evitando una ospedalizzazione impropria.

Cosa abbiamo adesso?

Uno studio cinese retrospettivo ha cercato di trovare questo magic bullet. E lo ha chiamato COVID-GRAM.

COVID-GRAM Score

Secondo gli autori tale score fornisce una stima del rischio che un paziente con malattia COVID-19 sviluppi una forma CRITICA di malattia. Tale forma era definita come quella che necessita di accesso ad una terapia intensiva, di ventilazione invasiva o che esitava in un decesso.

Lo studio

Articolo score prognostico COVID-19

Lo studio presupponeva due coorti di pazienti: una (n=1590) per lo sviluppo dello score ed una seconda (N=710) per la sua validazione.

Fra 72 potenziali variabili prognostiche, 10 sono state identificate come fattori predittivi indipendenti ed incluse in tale score di rischio. Possiamo raggrupparle appartenenti a 4 categorie: caratteristiche anamnestiche, modalità di manifestazione della patologia, dati laboratoristi e referto radiologico. Singolare l’assenza del D-dimero e della PCR, elementi che altre revisioni avevano proposto come robusti predittori di severità di malattia.

fattori prognostici correlati a COVID-19

L’accuratezza dello score

In entrambe le coorti in studio è stata calcolata l’area sotto la curva (AUC) ROC.

AUC Covid-GRAM Score

Lo score è reso disponibile tramite un calcolatore disponibile gratuitamente on line o presso il più famoso app qxcalculate.

COVID-Gram Score

Lo score sviluppato e validato sembra avere un’ottima accuratezza. Le variabili sono semplici e veloci da ottenere ad una prima valutazione in regime di pronto soccorso. Sono variabili di buon senso: è evidente che pazienti più anziani, con un maggiore numero di comorbidità, eventualmente neoplastici, con una esordio sintomatologia di malattia più grave e con alterazioni di esami laboratostici e radiologici siano pazienti più gravi. Ma è la prima volta che possiamo oggettivare questa sensazione ed inserirla in un score di rischio che cerca di identificare la traiettoria di questi pazienti a breve termine.

Fra le variabili, mi preme sottolinearne una: il rapporto neutrofili/linfociti. Tale dato, semplice ed immediato, è purtroppo molto spesso scotomizzato e negletto, eppure sembra rivestire un ruolo potenzialmente importante. Un bellissimo post su EmCrit di sua maestà John Farkas ci insegna il valore e la dignità che sembra e dovrebbe ricoprire.

Cosa PROGNOSTICHIAMO?

Lo score classifica i paziente in tre categorie: basso, medio ed alto rischio.

A mio avviso, la classificazione sembra precisa ed efficace sicuramente per gli estremi, i pazienti a basso ed alto rischio. La categoria a medio rischio, personalmente, sembra una zona grigia eccessivamente ampia che necessità di un verosimile ulteriore stratificazione prognostica più precisa. E’ possibile che questa ulteriore catalogazione possa essere ottenuta utilizzano quegli elementi che secondo la letteratura precedente e/o la nostra gestalt clinica sono apparentemente correlati con la prognosi di questi pazienti: il D-dimero? IL-6? L’ecografia toracica? Il test del cammino?

Tale classificazione ha una ricaduta sulla gestione e sulle indicazioni di questi pazienti?

Per il momento non ancora. Ma sarebbe utile ipotizzarla, proporla, testarla e validarla.

Risvolto terapeutico score prognostico COVID-19

La tabella riporta una mia possibile interpretazione personale, iniziale, parziale, incompleta e perfettibile. Un esempio di applicazione pratica di uno score prognostico. I sempre maggiore dati che si accumuleranno nei prossimi mesi e menti più brillanti della mia potranno aiutarci a rendere il grigio del rischio intermedio un pò più bianco o un pò più nero.

E trasformare il boh ed il mah in beh!

Bibliografia

  1. Lingxi G, Dong W et al. “Clinical Features Predicting Mortality Risk in Patients With Viral Pneumonia: The MuLBSTA Score”. Front Microbiol. 2019 Dec 3;10:2752.
  2. Wu C, Chen X et al. “Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China”. JAMA Intern Med . 2020 Mar 13;e200994.
  3. Development and Validation of a Clinical Risk Score to Predict the Occurrence of Critical Illness in Hospitalized Patients With COVID-19″. JAMA Intern Med . 2020 May 12;e202033

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