17
Dic
2012
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Pronto soccorso affollato e mortalità ospedaliera

“Ascolta: qui siamo allo stremo, barelle ovunque , c’è gente che ormai staziona da giorni e dal dipartimento medico ci hanno dato 5 posti…” Queste parole purtroppo le ripeto quasi ogni volta che mi tocca l’ingrato compito di decidere l’accettazione dei pazienti presenti in pronto soccorso in attesa di un posto letto. All’altro capo del telefono un collega della direzione sanitaria, frustrato quanto me da una situazione diventata impossibile. Stare in barella in pronto soccorso però non solo è disagevole ma anche pericoloso.

Tra gli articoli in press di questo mese su Annals of Emergency Medicine troviamo infatti un articolo che ha studiato la mortalità ospedaliera in relazione al sovraffollamento del pronto soccorso: Effects of Emergency Department Crowding on Outcomes of Admitted Patients.

Lo studio
E’ stato condotto uno studio retrospettivo di coorte su 187 ospedali non federali della California negli Stati Uniti per l’anno 2007. Sono state così valutate 995,379 visite di pronto soccorso cui ha fatto seguito il ricovero in ospedale. Criterio per considerare il pronto soccorso affollato è stato la deviazione dei servizi di emergenza territoriale verso altri ospedali.
Criteri di esclusione sono stati:
– ospedali in cui non era consentito far deviare le ambulanze
– quelli che non avevano mai fatto questa richiesta o avevano fornito dati incompleti
– quelli che avevano trasferito pazienti con età inferiore a 18 anni
Per evitare l’effetto confondente della deviazione delle ambulanze verso altre strutture ospedaliere i dati ottenuti sono stati paragonati  con quelli maggiori abitualmente verificatisi per altri motivi
Obiettivo
Outcome primario di questo studio è stato valutare l’influenza  del sovraffollamento del pronto soccorso sulla  mortalità intraospedaliera. Obiettivi secondari sono stati la durata e i costi per il ricovero.

Risultati
I pazienti ricoverati durante i giorni di maggiore affollamento dei pronto soccorso sono incorsi in un aumento della mortalità del 5%, dell’0,8% della durata del ricovero e del 1% dei costi di ricovero.
Tradotti in numeri questo ha significato:
– 300 morti intraospedaliere
– 6200 giornate di ricovero
– una spesa di 17 milioni di dollari

Conclusioni
Gli autori concludono che, in questo studio, i periodi di sovraffollamento del pronto soccorso sono stati associati con un aumento della mortalità ospedaliera e un lieve incremento delle giornate e dei costi di ricovero.

Limitazioni
Gli autori considerano alcune limitazioni presenti nel loro studio
– La deviazione verso altri ospedali può non essere un criterio obiettivo di sovraffollamento del pronto soccorso. Altri criteri di sovraffollamento come il livello di occupazione, la durata della permanenza in DEA e il tempo di attesa per il ricovero non sono stati disponibili in questa ricerca e perciò non utilizzati.
– Possono esserci fattori confondenti quali ad esempio la tipologia dei pazienti presenti: pazienti più gravi richiedendo più risorse possono causare un maggiore affollamento.

– Il sovraffollamento del pronto soccorso può rappresentare un sintomo del sovraffollamento dell’ospedale e quindi le conclusioni riferirsi a quest’ultimo. E’da sottolineare infatti che, sebbene dallo studio emerga chiaramente che il sovraffollamento del pronto soccorso rappresenta un indicatore di uno scarso livello di cura, lo studio non era disegnato per verificarne gli eventuali meccanismi causali.
– Nel valutare le conclusioni è necessario far riferimento  alla tipologia degli ospedali e dei sistemi di emergenza presi in esame, non applicabili quindi ad esempio a piccoli ospedali rurali nei quali la deviazione verso altre strutture per queste motivazioni non è contemplata.

Commento personale
Non credo che si possa paragonare il sistema ospedaliero americano al nostro, così come il metodo utilizzato per valutare l’overcrowding. Per quanto mi è dato di sapere quasi mai le ambulanze vengono deviate verso altre strutture con questa motivazione. E’ indubbio però e per certi versi intuitivo che, pur in assenza di dati specifici,  quando ci sono meno risorse per assistere i pazienti, soprattutto in un ambiente a diversa complessità di cure come il pronto soccorso, la mortalità possa aumentare. Il problema è complesso e ognuno è toccato da quello che vive tutti i giorni. Chi, come me, lavora in DEA pensa che il problema maggiore sia il “boarding” ovvero la difficoltà dei pazienti, una volta stabilita la necessità del ricovero a guadagnare un posto letto. Chi lavora in reparto si lamenta della difficoltà nel dimettere i pazienti una volta terminato il loro percorso diagnostico-terapeutico. I medici di famiglia obietteranno che al momento attuale esistono poche strutture alternative all’ospedale come luogo di cura. Il problema è complesso e richiede interventi di politica sanitaria ormai inderogabili, soprattutto in tempi difficili come il nostro. Per quanto riguarda noi, dobbiamo spenderci nel cercare di ottimizzare i tempi e rendere il nostro lavoro più snello. Qualche esame diagnostico e visita specialistica in meno  e qualche parola in più con i nostri pazienti e i loro famigliari ad esempio potrebbero aiutare. E’ una goccia nel mare ma è pur sempre un inizio.

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8 Commenti

  1. Molto interessante. Il pronto soccorso della mia università è tra i più affollati di Italia, ma io mi chiedo: forse se ci sono così tanti i pazienti aumenta anche l’esperienza dei medici (che vedono più casi) e tutto sommato per certi versi il pronto soccorso più affollato è “meglio” di altri che invece lavorano di meno? Solo una riflessione personale.

    Simone

  2. “più è meglio” non credo proprio si possa attribuire a questo caso:non è avendo una sala di attesa o una astanteria zeppa di codici a bassissima priorità che fa se che il medico si faccia le ossa,c’è poco da cavare di accademico (per me)da un DEA strabordante di paziente che,per inciso,statisticamente sono nel posto sbagliato per il motivo sbagliato.condivido in parte le risultanze dell’articolo(è molto difficile fare un italia VS.USA in questo ambito,troppo differenze),per noi italiani credo si debba partire invece da altro punto:perchè i DEA traboccano persone?perchè i servizi 118 sono ridotti oramai a taxi sanitari?cosa si può fare per iniziare a cambiare le cose?

  3. Be’ su questo punto io credo che la colpa sia da attribuire a una cattiva educazione un po’ di tutti: i pazienti vanno al pronto soccorso come stanno male, i medici di famiglia fanno chiamare il 118, le guardie mediche idem, le ambulanze preferiscono portare in ospedale per non avere rogne… insomma il ricovero sembra la soluzione di tutto.

    Uno dei motivi, ma uno dei tantissimi credo, è che a me che studio medicina la medicina di base/generale viene rappresentata come il livello più “basso” che si possa raggiungere. Uno che non entra in nessuna specializzazione andrà a fare il medico della mutua, e sembra quasi che parlare di patologie comuni e benigne a lezione sia per i professori un qualcosa di cui vergognarsi.

    Avrò letto e visto decine di casi di malattie reumatiche rarissime o tumori a stadi impensabili… ma nemmeno una trombosi emorroidaria o forte mal di gola o che ne so le cose più banali che ti vengono in mente ma che poi in ospedale non ti insegnano a curare.

    Credo che la medicina non insegni ai medici a risolvere le “banalità” quotidiane, e che questo si sconti in pronto soccorso come in tutto l’ospedale perché alla fine ci vuole lo specialista anche per curare un mal di testa.

    Simone

  4. I cambiamenti sociopolitici degli ultimi anni hanno profondamente modificato l’approccio del cittadino al sistema sanitario nazionale sia nel regime ambulatoriale che in quello del regime d’urgenza. Si è passati da una organizzazione in cui “molte risorse” (medici, infermieri, operatori sanitari, posti letto) erano impegnate per la cura di ogni paziente ad una in cui “poche risorse” devono essere utilizzate per la cura di molti. Le difficoltà e il sovraccarico del pronto soccorso (overcrowding) derivano in parte da una insufficiente organizzazione territoriale che possa fungere da filtro in ingresso in parte dalla stasi in uscita sia essa verso il territorio che verso la degenza ospedaliera (causa riduzione dei posti letto). Ciò sovraccarica l’attività del pronto soccorso in termini di occupazione fisica degli spazi e di assorbimento delle risorse professionali. Occorre inoltre considerare che lo stazionamento dei pazienti in PS determina un cambiamento dell’atteggiamento degli operatori sanitari che devono prestare cure non solo trasversali ma anche longitudinali nel corso del tempo di stazionamento. Overcrowding da un lato ed understaffing dall’altro determinano un mix esplosivo favorenti il burnout degli operatori sanitari a discapito della qualità delle prestazioni offerte. In questo contesto è fondamentale la razionalizzazione delle risorse e il loro impiego in un modello organizzativo quanto più possibile semplice, rapido e sistematico

  5. Sono contento che il post abbia stimolato commenti e punti di vista diversi.
    Simone poneva l’accento sul fatto che il vedere molti pazienti possa arricchire l’esperienza del medico, in linea generale questo è vero ma credo sia il modo che alla fine condizioni il risultato. Vedere molti pazienti troppo rapidamente in quanto pressato dalle cose o dal sovraffollamento non ci arricchisce professionalmente ed è pericoloso per i pazienti. Rimango dell’idea comunque che il problema dell’overcrowding sia globale riguardando sia il”fuori” che il “dentro” dell’ospedale. Molti pazienti afferiscono al pronto soccorso perché, per motivi diversi, è l’unico posto dove vengono date delle risposte ad una certa richiesta di salute. Molti, troppi pazienti, vi rimangono perché dai reparti non si è in grado di dimettere a causa soprattutto di una penuria di risorse del territorio. Solo mettendo mano a tutti questi aspetti si potrà pensare di migliorare le cose. Inutile dire che di questi tempi è difficile essere ottimisti.

  6. Oramai la medicina sta andando verso la direzione dell’ultraspecializzazione e anche lo stesso ricovero diagnostico è quasi del tutto soppiantato dai ricoveri terapeutici e da quelli, ancora piu numerosi, di supporto sociale.
    non esiste un’unica soluzione per risolvere il problema del sovraffollamento; ma mai come in questi tempi se non si “pensa” a come utilizzare le risorse a nostra disposizione si viene sopraffatti!
    1)occorrerebbe creare,o implementare dove già ci sono, i”fast track”all’interno dei pronto soccorso
    2) avere un’attività ambulatoriale di supporto (penso alle sincopi, alle demenze o agli scompensi cardiaci lievi)
    3)avere reparti di medicina a rapida rotazione in cui la diagnostica venga ridotta al necessario ma accelerata in merito ai tempi di attesa (3 giorni di degenza per una bpco riacutizzata o 4 per uno scompenso cardiaco possono essere mediamente sufficienti)
    4)avere strutture sul territorio di lungodegenza per i pazienti terminali
    5)istituire un ticket sull’uso improprio delle ambulanze 118 per i codici verdi/bianchi(in veneto era stato istituito per le sbornie del sabato sera)e allo stesso tempo migliorare un servizio che è diventato poco più di un taxi sanitario
    6)eliminare la guardia medica e istituire i centri di associazioni dei medici di base per la diagnosi e la cura
    7)migliorare l’interfaccia ospedale/territorio/utenti anche mediante l’utilizzo di un portale internet dove ci sia l’interazione tra gli specialisti, gli operatori del settore e i fruitori del servizio sanitario

    tanta roba insomma…troppa roba!

  7. Sono contento di essere un Tropicalista: a me hanno insegnato sia la Medicina di base (che non è la Medicina Generale, anche se ci assomiglia) che la ultraspecialistica.
    Il DEA mi ha insegnato molto, sia nella piccola Chirurgia (DEA Frosinone docet) che nella Medicina (DEA di dove sto docet).
    Il sovraffollamento fa emergere le cose peggiori e non insegna molto, tranne che – e questa è l’unica – a fare la medicina vera, e cioè a capire chi meriti davvero alcuni esami diagnostici e chi invece possa essere ricoverato o reinviato al domicilio senza fare gli scienziati…

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