Protocolli di sedazione in pronto soccorso II parte

Veniamo quindi alla seconda parte. In questo post parleremo di oppiacei e dexdemetomidina. Alcune settimane fa quando stavo preparando la prima parte ho avuto modo di fare due chiacchiere sull’argomento con Monica, infermiera che lavora nel nostro pronto soccorso con lunga esperienza in terapia intensiva. Il remifentanil è uno dei farmaci “emergenti”per quanto riguarda la sedazione dei pazienti in NIV, so che in terapia intensiva cardiovascolare veniva utilizzato, cosa ne pensi? Monica aggrotta le sopracciglia: “E’ un farmaco molto potente, ho visto molti pazienti richiedere l’intubazione. Non credo che sia l’ideale in questo ambito…” Come inizio non c’è male penso. Cominciamo allora proprio da qui, ancora una volta con la premessa che dell’uso di questi farmaci ho poca o nessuna esperienza. Le schede tecniche dei farmaci e Dynamed sono state le mie “fonti di ispirazione”

REMIFENTANIL Il remifentanil ha il pregio di un rapido inizio d’azione (1 -1,5 min con picco a 1 -3 min) Remifentanil: a review of its use during the induction and maintenance of general anaesthesia.Drugs 2005 ed un’altrettanta rapida cessazione dell’effetto sedativo, 5-10 minuti dopo l’interruzione non sarà presente alcuna azione oppioide residua. Trova indicazioni, secondo il foglietto illustrativo del farmaco, nei seguenti casi:

• induzione dell’anestesia
• mantenimento dell’anestesia in pazienti ventilati
• anestesia in pazienti che respirano spontaneamente con sicura pervietà delle vie aeree come quando viene utilizzata la maschera laringea

Induzione In queste circostanze  il remifentanil deve essere somministrato con un agente ipnotico come ad esempio il propofol. La sua somministrazione infatti dopo un agente ipnotico riduce l’incidenza di rigidità muscolare. Modalità di somministrazione :  Infusione 0,5 e 1 mcg/kg/min preceduta o meno da bolo iniziale di 1 mcg/kg somministrata nell’arco di almeno 30 secondi

Mantenimento dell’anestesia in pazienti ventilati Dopo l’intubazione endotracheale, la velocità di infusione di remifentanil deve essere ridotta. A causa del rapido esordio e della breve durata di azione di remifentanil, la velocità di somministrazione durante l’anestesia può essere titolata con incrementi dal 25 al 100% o decrementi dal 25 al 50%, ogni 2-5 minuti al fine di ottenere il livello desiderato. In caso di necessità possono essere somministrati boli supplementari ogni 2-5 minuti.

Anestesia in pazienti anestetizzati che respirano spontaneamente, con una sicura pervietà delle vie aeree. La velocità di infusione iniziale raccomandata è di 0,04 mcg/kg/min, con titolazione fino al raggiungimento dell’effetto. È stato studiato un intervallo di velocità di infusione compreso tra 0,025 e 0,1 mcg/kg/min. Le iniezioni in bolo non sono indicate. E’ fondamentale che i pazienti vengano adeguatamente monitorizzati al fine di valutare la necessita di ricorrere ad una intubazione tracheale E’ importante sottolineare che come da scheda tecnica:Il remifentanil non deve essere usato come analgesico in procedure nelle quali i pazienti restano coscienti o non ricevono alcun supporto ventilatorio durante la procedura. Il remifentanil inoltre  diminuisce le quantità o le dosi di anestetici somministrati inalati, ipnotici e benzodiazepine richiesti per l’anestesia  

Precauzioni e considerazioni particolari

Anziani E’ bene ridurre la dose iniziale e quelle successive nei pazienti di età superiore a 65 anni

Depressione respiratoria Apnea e depressione respiratorie sono ovviamente riportati con il remifentanil anche se infusioni di 0.05–0.1 mcg/kg per minuto sono associate a una minima riduzione della frequenza respiratoria. Il picco dell’effetto sul respiro si manifesta con il bolo dopo 2,5-5 minuti, ma può evidenziarsi sino a 30 minuti dopo la sospensione del farmaco quando questo viene usato in concomitanza di altri anestetici

Rigidità muscolare Come altri oppiacei il remifentanil è in grado di dare rigidità muscolare, in particolare della parete toracica soprattutto quando somministrato a bolo alla dose >1 mcg/kg somministrato in 30–60 secondi, o con infusioni  >0.1 mcg/kg per minuto, or successivamente a boli <1 mcg/kg quando somministrati insieme all’infusione continua. Per ovviare a questi inconvenienti durante  l’induzione delll’anestesia è bene somministrare prima o contemporaneamente al farmaco un bloccante neuromuscolare o un ipnotico come il propofol o il tiopentale. Nei pazienti che sperimentano  la rigidità della parete toracica durante il respiro spontaneo è suffciente ridurre le dosi di remifentanil e nei casi gravi somministrare il naloxone
Effetti cardiovascolari: bradicardia e ipotensione sono stati segnalati per pazienti che ricevono remifentanil a dosaggi <2 mcg/kg in1 minut0: Ulteriori dosi >2 mcg/kg (sino a 30 mcg/kg) non producono ulteriori abbassamenti della pressione arteriosa o della frequenza cardiaca. La bradicardia è responsiva all’efedrina e agli antimuscarinici come l’atropina L’ipotensione risponde alla riduzione del farmaco o degli altri anestetici utilizzati o alla somministrazione di liquidi e catecolamine

Obesità: Nei pazienti obesi, per la possibile concomitante presenza di alterazioni cardio-respiratorie, viene consigliato di ridurre i dosaggi e di basarsi sul peso ideale

Insufficienza renale: non è necessario alcun aggiustamento della dose in pazienti con insufficienza renale

Insufficienza epatica: Questo è quanto si legge in scheda tecnica”Non occorre alcun aggiustamento della dose iniziale, rispetto a quella utilizzata negli adulti sani, poiché il profilo farmacocinetico di remifentanil è invariato in questa popolazione di pazienti. Tuttavia, i pazienti con grave insufficienza epatica, possono essere lievemente più sensibili agli effetti della depressione respiratoria causata da remifentanil  

Viste le caratteristiche generali del farmaco veniamo al suo potenziale utilizzo nella sedazione del paziente con Non Invasive Ventilation Failure. Come comprensibile gli studi sono limitati e di limitato valore statistico anche se promettenti sotto il profilo della sicurezza e dell’efficacia – – Sedation during non-invasive ventilation Minerva Anestesiologica 2012
– Rescue treatment for noninvasive ventilation failure due to interface intolerance with remifentanil analgosedation: a pilot study. Intensive Care Med 2010
– Remifentanil-based sedation to treat noninvasive ventilation failure: a preliminary study Intensive Care Med 2007

FENTANIL Molte delle cose dette per il remifentanil valgono anche per questo oppioide come si può leggere nella scheda tecnica e come per altre forme di sedazione il suo uso parrebbe limitato alla sala operatoria o all’immediato post -operatorio
Nel foglietto illustrativo infatti si legge: il prodotto va impiegato solo in ambiente Ospedaliero, in Cliniche e Case di Cura e dal solo specialista chirurgo o anestesista. Come per altri depressori del SNC i pazienti trattati con Fentanest devono essere tenuti sotto adeguata sorveglianza. Il Fentanest può essere somministrato solo in idonee strutture da personale sanitario addetto al controllo delle vie respiratorie.
Va da sé, come ribadito più volte in questa sede ed in altri post che il suo uso è off label al di la di queste indicazioni, ma non rappresenta una proibizione a priori per il medico di pronto soccorso purché si abbiano chiari i potenziali rischi e si sia in grado di fronteggiare eventuali eventi avversi. Stretto monitoraggio e capacità di gestire le vie aeree sono mandatori.

Il fentanyl può essere utilizzato nella Rapid Sequence Intubation prima dell’induzione al dosaggio di 1-2 mcg/kg da iniettare lentamente ev  in 1-2 min., l’effetto analgesico insorge nel giro di 2- 3 minuti e persiste per circa 30 minuti. Gli effetti cardiovascolari e la rigidità della parete toracica,comuni a questa classe di farmaci,raramente si manifestano a questi dosaggi e con questa modalità di somministrazione.

Nella sua titolazione va riservata cautela ad alcune categorie di pazienti come gli anziani, i pazienti con insufficienza renale ed epatica e coloro che assumono alcuni farmaci come fluconazolo e ritonavir nonchè come comprensibile altri sedativi o neurolettici

Uno dei vantaggi del fentanyl, rispetto ad altri oppiacei come la morfina,vista la sua ridotta capacità di liberare istamina, è rappresentato da  una minore induzione di nausea e vomito.

Sebbene largamente usato nella sedazione dei pazienti ventilati meccanicamente non ho trovato granché in letteratura riguardo al suo uso nel paziente sottoposto a ventilazione non invasiva. Nella survey pubblicata su Critical Care Medicine nel 2007   già citata nel precedente post  il fentanyl veniva utilizzato maggiormente in Europa, sebbene in misura largamente inferiore rispetto alla morfina. In uno studio che ha valutato il beneficio dell’uso precoce della dexmetomidina nei pazienti in NIV e dove midazolam e fentanyl venivano utilizzati come rescue therapy, quest’ultino veniva usato in boli ripetuti massimo ogni 3 ore al dosaggio di 25-50 mcg.

Può essere comunque usato secondo gli schemi posologici proposti per la analgo-sedazione. In pratica: – 25-100 mcg/dose ripetibili  in boli refratti – 1-2 mcg/kg/h o 25-200 mcg/h in infusione continua oppure quelli adoperati per controllare il dolore o il delirio in area critica

MORFINA

La morfina è certamente uno degli analgesici più utilizzati nei protocolli di sedazione in pronto soccorso e in terapia intensiva e, come già detto, risulta il farmaco più usato in Europa per la sedazione nel fallimento della NIV.

• Le dosi consigliate nell’articolo su Critical Care Medicine del 2013 Clinical Practice Guidelines for the Managementof Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit sono :
• 2–4 mg ev  in boli refratti ogni 1-2 ore
• 2–30 mg/hr in infusione continua

Più di un commentatore considera questo approccio come quello preferito

DEXMEDETOMIDINA

E’ un farmaco che grazie alla sua relativa scarsa capacita di depressione respiratoria trova interesse sia dentro che fuori la sala operatoria e le unità di terapia intensiva. In particolare è degno di interesse il suo potenziale uso nei casi di fallimento della ventilazione meccanica non invasiva.

– Dexmedetomidine versus midazolam for the sedation of patients with non-invasive ventilation failure Intern Med 2012

– Efficacy and safety of early dexmedetomidine during noninvasive ventilation for patients with acute respiratory failure: a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study.Chest 2014

– Use of dexmedetomidine to facilitate non-invasive ventilation Int J Crit Illn Inj Sci. 2013 

– Dexmedetomidine for Sedation of Patients in the ICU or PICU: Review of Clinical Effectiveness and Safety Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2014 

Nelle caratteristiche riassuntive del farmaco prodotte dall’EMA- European Medicines Agency leggiamo:

Dexmedetomidina è un agonista selettivo dei recettori alfa-2 adrenergici con una vasta gamma di
proprietà farmacologiche. Ha un effetto simpaticolitico attraverso l’inibizione del rilascio di
noradrenalina nelle terminazioni nervose simpatiche.

Gli effetti sedativi sono mediati dalla diminuzione dell’attività di scarica del locus coeruleus, il nucleo
noradrenergico predominante che è situato nel tronco encefalico. La somministrazione di
dexmedetomidina consente di ridurre la dose di analgesici e anestetici/analgesici.

Gli effetti cardiovascolari dipendono dalla dose; alle velocità d’infusione più basse, gli effetti centrali
predominano, portando alla diminuzione della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa.

A dosi più elevate, prevalgono gli effetti vasocostrittori periferici, portando ad un aumento delle resistenze vascolari sistemiche e della pressione arteriosa, mentre l’effetto bradicardizzante viene ulteriormente enfatizzato. La dexmedetomidina è relativamente priva di effetti depressivi respiratori.

E’ commercializzato a una concentrazione di 100 mcg/ml nelle formulazioni:

fiale e flaconicini da 2 ml 200 mcg – flaconcini da 4 e 10 ml rispettivamente da 400 e 1000 mcg

Indicazioni

sedazione di pazienti adulti in Unità di Terapia Intensiva (Intensive Care Unit, ICU) che necessitano di un livello di sedazione non più profondo del risveglio in risposta alla stimolazione verbale (corrispondente al valore da 0 a – 3 della Scala Richmond Sedazione–Agitazione (Richmond Agitation–Sedation Scale, RASS).

Posologia

Il dosaggio consigliato varia da 0,2 a 1.4 mcg/kg/h.
Nei pazienti in  NIV i dosaggi impiegati sono stati inferiori andando da 0.2 a 0.7 mcg/kg/h

Come altri agenti impiegati nella sedazione la demetomidina è in grade di determianre ipotensione e bradicardia. E’ necessario quindi prestare attenzione quando somministrato a pazienti con queste caratteristiche o in concomitanza con altri farmaci caratterizzati da questi effetti sul  sistema cardiovascolare

Mentre non ci sono aggiustamenti posologici da fare nei pazienti anziani o in quelli con insufficienza renale, i pazienti affetti da insufficienza epatica richiedono un’attenta riduzione dei dosaggi.

Considerazioni personali
I farmaci a disposizione per la sedazione in pronto soccorso sono diversi, ognuno con i suoi pro e i suoi contro. Gli studi in ambito NIV failure sono pochi, ma ci auguriamo che presto si possano avere dati più corposi su cui contare.
La scelta su quale farmaco usare credo dipenda un pochino dall’esperienza e dalle preferenze personali. Ketamina e dexmedetomidina consentirebbero di stare maggiormente tranquilli sul versante respiratorio, ma anche in questi casi, l’imprevisto è sempre dietro l’angolo e si ribadisce ancora una volta l’importanza del concetto di “estote parati!”. La Dexmedetomidina al momento ha ancora prezzi piuttosto proibitivi rispetto agli altri agenti sedativi e questo rappresenta senza dubbio un handicap. Midazolam morfina e fentanyl a boli refratti immagino rimarranno il trattamento preferito da molti di noi ancora per molto tempo.