lunedì 21 Giugno 2021

Protocollo antalgico: ne vuoi ancora?

pain-management

Il trattamento del dolore in pronto soccorso è sicuramente uno dei temi più dibattuti .
Il problema della oligoanalgesia è sempre più sentito, non solo dai pazienti , ma anche dagli operatori sanitari tutti.

Esistono in letteratura svariati protocolli. Quello che vi voglio presentare oggi è, secondo me, particolarmente interessante in quanto cambia completamente la prospettiva del nostro intervento terapeutico.Sulla falsa riga dei protocolli del dolore postoperatorio o nel malato oncologico, non è il medico infatti che, in base al quadro clinico, calibra l’intensità dell’intervento terapeutico, ma il paziente che decide quando effettivamente ha ottenuto la giusta analgesia. Cosi l’anno scorso ho trovato su EMcrit il protocollo del Dr Gentile e mi è subito piaciuto.
E’ indicato nel dolore moderato-severo , ed ecco in breve in cosa consiste:

  • Morfina 0,1 mg/kg ev se il paziente ha 55 anni o più dimezzare la dose  (oops- qui già mi considerano anziano!) – associare Difenidramina 0,5 mg kg ev
  • dopo 7 minuti si chiede al paziente. “vuoi ancora antidolorifico?” Se la risposta affermativa si somministrano 0,05 mg/kg di morfina
  • dopo altri 7 minuti si ripete la domanda e se la risposta è affermativa si somministra la stessa dose di morfina e cosi avanti di 7 minuti in 7 minuti sino a che il paziente non ne richiede altra o si addormenta.
Sicuramente più di qualcuno storcerà il naso su uno uso così liberale degli oppiacei, ma credo che il problema stia proprio lì : non li usiamo abbastanza ed i pazienti soffrono inutilmente.
Tornando al protocollo, l’autore ha scelto la morfina per l’emivita dicreamente lunga. Io, ad esempio,  nelle coliche renali molto dolorose prediligo il fentanyl , più potente ma con minor durata di azione.
La difenidramina non esiste in Italia, quindi, per mitigare gli effetti collaterali più fastidiosi degli oppaicei quali nausea, vomito ed ipotensione si potrebbe optare,ad esempio, per un altro antistaminico come la clorfenamina oppure per la  metoclopramide o l’alizapride, la prima peraltro gravata maggiormente di effetti collaterali.
Concludendo possiamo scegliere tra svariate combinazioni di farmaci quello che più importa è che nel dolore severo non lesiniamo gli oppiacei. Vedere sorridere dopo pochi minuti dall’inizio della terapia pazienti che prima urlavano dal male è , come dice quella famosa pubblicità, una cosa…. che non ha prezzo!!
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter | @empillsdoc

5 Commenti

  1. Sono d’accordo sulla terapia del dolore!
    (una volta tanto sono d’accordo su qualcosa).
    Ho partecipato più volte, come docente, al nostro corso aziendale “ospedale senza dolore”; la morfina non è il farmaco di punta, ma è un farmaco utile e abbastanza maneggevole…Ho anche sottoposto un protocollo sulla terapia analgesica già al Triage, alla nostra caposala…la quale se ne è altamente disinteressata…mentre gli infermieri hanno paura a poter somministrare, anche con un semplicissimo protocollo algoritmico, farmaci analgesici al paziente che attende il suo turno… Che amarezza…

    • La paura degli infermieri a somministrare farmaci è che “se succede qualcosa” non hanno nessuna tutela e ultimamente le denunce nei nostri confronti fioccano per niente.

      • Rosario,
        grazie del tuo commento
        Responsabile della prescrizione della terapia è sempre il medico. In molti pronto soccorso, tra cui quello in cui lavoro, l’infermiere ha facoltà di somministrare un antidolorifico, per lo più il paracetamolo,, seguendo un protocollo operativo preventivamente concordato e approvato dalla direzione di presidio dell’ospedale. Quando le attese sono lunghe credo non solo sia un modo di agire appropriato, ma doveroso.

  2. Mi chiamo stella sono di napoli e giovedi ho avuto una colica renale acuta ,premetto che fino ad ora non sapevo di avere calcoli non ne ho mai sofferto ho 52 anni sono un soggetto allergico e sono stata trasportata da un ospedale a un altro perche’ al primo non trattavano casi come il mio . Intanto il tempo passava e io continuavo a contorcermi e a vomitare dal dolore sempre piu forte con sudore freddo e pressione che scendeva sempre piu vengo RASSICURATA. Si fa per dire che anche con la protezione del bentelan rischio lo shok anafilattico , non resisto piu urlo che preferisco il rischio al dolore. , mi fanno il bentelan intramuscolo passa altra mezzora prima di fare il toradol sempre intra muscolo passa piu di 30 40 minuti in cui continuo a vomitare e contorcermi e non succede nulla , arriva un medico con un mini ecografo dimensione cellulare e dice :: c e una dilatazione , si rivolge a ll infermiere mi fa mettere questa volta in vena una flebo e dice:: PUOI PROCEDERE con la morfina , si rivolge a me e dice stia tranquilla il pericolo di allergia con questo farmaco non c’e e per la colica renale e’ l unico che funziona . Dopo tre minuti e tre applicazioni il dolore era presente ma non era con me .

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