Protocollo di Trasfusione Massiva: Updates

Che cos’è:

Per protocollo di Trasfusione massiva si intende la trasfusione di componenti ematiche secondo una ratio ormai consolidata EC (Emazie Concentrate):PFC(Plasma Fresco Congelato):PLT (Piastrine) di 1:1:1 da raggiungere entro le 6 ore.

Quando deve essere attivato:

In generale nel paziente in shock emorragico attivamente sanguinante.

Più in particolare in caso di emorragia maggiore che mette a rischio la vita del paziente e che presumibilmente richiederà una trasfusione massiva.

Casi di Emorragia massiva:

Di solito tutti pensano al Politrauma, ma non è il solo caso: Basti pensare ad altre tre tipologie cliniche che frequentemente si presentano nei nostri PS o Reparti di degenza:

-Emorragia post-partum con perdita ematica > 1500 ml.

-Sanguinamento Post-Chirurgico da grossi vasi.

-Sanguinamento Gastro-Intestinale con Shock.

Cosa si Intende per Trasfusione Massiva:

Tantissime le definizioni per questo termine…Cercando tra Letteratura ed altre risorse #FOAM ho trovato le quattro, che più mi sembravano attinenti:

1) Trasfusione di almeno 10 U di EC (Emazie concentrate) in 24 h.

2)Rimpiazzo completo di tutto il volume ematico circolante entro le 24 h.

3) Rimpiazzo del 50% del volume ematico circolante in 3 – 4 h.

4) Trasfusione di più di 40 ml/Kg.

Ok….ma come faccio a sapere all’atto della presentazione se un paziente richiederà l’attivazione o meno di un Protocollo di Trasfusione Massiva??!!

Fondamentalmente due metodi: Score clinici e Tromboelastogramma:

A) Gli Score clinici:

Se vi trovate in un piccolo ospedale, difficilmente avrete a disposizione la Tromboelastografia, in tal caso potreste affidarvi a Score Clinici…. di tutti quelli esaminati i più attendibili ed utilizzati sono 2:

– ABC Score.

– TASH Score.

Per quanto mi riguarda quello che utilizzo di più ed ha la stellina d’oro sul mio MDcalc è il TASH Score…ma provate e vedete quale vi mette più a vostro agio….ad affidabilità sono considerati più o meno alla pari….ricordatevi sempre che si tratta di Scores e di conseguenza hanno un valore molto teorico, sicuramente poco empirico…comunque meglio che basarsi solo sul puro Gestalt.

B) Tromboelastogramma:

Per chi avesse la fortuna di lavorare in un grosso centro…sicuramente la soluzione più innovativa ed affidabile.

Tempo dal prelievo al risultato: 5 min.

Parametro valutato: ampiezza del coagulo a 5 min.

Soglia per l’attivazione del Protocollo di Trasfusione Massiva: Ampiezza del Coagulo a 5 min. <35 mm.

Come Funziona….andiamo nei particolari:

Dopo aver esaminato varie risorse, il protocollo di Trasfusione Massiva più semplice e facile da attuare mi è sembrato il seguente:

Primi 15 – 30 Min:

A) Arrestare se e per quanto possibile le emorragie esterne (Tourniquet, compressione diretta, etc….); In caso di emorragia interna Cercare di minimizzare i tempi verso la Sala operatoria e se possibile rallentare l’emorragia (ad esempio con restrittore pelvico in caso di fratture di bacino).

B) Prendere gli accessi venosi (dal mio punto di vista non c’è da fissarsi a prendere 2 14G in un paziente shoccato….bastano 2 18G…e per fortuna anche Weingart è d’accordo con me… ma è solo la mia umile opinione e non mi permetterei mai di contraddire un gigante come l’ATLS….).

C) Prelievi da mandare in laboratorio per Tipo, Prove Crociate, Gruppo, Emocromo, Coagulazione (INR, PTT, Fibrinogeno), Elettroliti, ABG.

D) Iniziare trasfusioni con 2 U EC (Emazie Concentrate) 0 Rh- + 2 U PFC (Plasma Fresco Congelato) AB0.

Ricordate che il PFC richiede circa 30-45 min. per lo scongelamento.

A questo punto proseguite appena possibile con Sangue Tipo/Gruppo specifico e secondo la ratio esposta inizialmente:

EC:PFC:PLT 1:1:1

Ricordate che 1 U di Piastrine di solito corrispondono a 4-6 U di EC.

Ripetete Emocromo, Coagulazione, Elettroliti, ABG con una cadenza di 30-60 min.

Monitorare la Temperatura Corporea.

Gli obiettivi finali della nostra Terapia con Trasfusione Massiva saranno i seguenti:

1) Mantenere una Pressione Arteriosa Media (MAP) di 65-70 mmHg (90-100 mmHg in caso di Trauma Cranico con innalzamento della Pressione Intracranica).

2) Temperatura Corporea> 35 °C.

3) Ph>7,2 e Lattati<4 mmol/L.

4) PLT> 50000 (>100000 in caso di Trauma Cranico).

5) Fibrinogeno> 100 mg/dl.

6) PTT<50 sec.

7) Hb>7 (Interpretare sempre i valori Hb relativamente allo stato Emodinamico, qualità della perfusione tissulare e d’organo).

I Coprotagonisti nell’ambito dei Protocolli di Trasfusione Massiva:

A) Acido Tranexamico (TXA):

Ormai è un fatto assodato: L’ac. Tranexamico somministrato precocemente  ha un concreto impatto sugli outcome (vedi studi Crush2 e Matter):

1g ev.  entro 3 ore dal trauma; 1 altro grammo da infondere nelle successive 8 ore.

B) Crioprecipitato:

Vari Studi hanno dimostrato come l’ipofibrinogenemia sia uno dei principali fattori coinvolti nella  coagulopatia da Trauma.

Somministrare Crioprecipitato in caso la Fibrinogenemia scenda sotto 100 mg/dl.

Il dosaggio è solitamente di 1U ogni 10Kg; in media 6-8 U.

C) Derivati Protrombinici (PCC -Prothrombine Complex Concentrate):

Sostanzialmente un concentrato di Fattori della Coagulazione Vit. K dipendenti.

In Italia abbiamo 2 prodotti in commercio:

1) Human Complex (Fattori II, IX, X).

2)Beriplex/Confidex (Fattori II, VII, IX, X).

In precedenza venivano usati solo nei gravi emorragici sotto terapia anticoagulante orale, per poter ridurre il più rapidamente possibile l’INR.

Negli ultimi anni soprattutto in Europa sono stati introdotti anche in vari protocolli di Trasfusione Massiva.

In particolare possono rivelarsi veramente utili nel gap che intercorre tra inizio della terapia trasfusionale e tempo di scongelamento del PFC (circa 30-45 min.).

Dosaggio medio 25 – 50 UI/Kg.

Ho fatto varie ricerche per stimare approssimativamente a quanto potesse corrispondere una dose di PCC in termini di Unità di PFC;

ebbene tenete conto che più o meno una dose di PCC di 50 UI/Kg corrispondono a 4 U di PFC,

ma questa ovviamente è solo una mia approssimazione.

D) Fattore VIIa (Novoseven):

Per gli elevatissimi costi è riservato solo ad alcune categorie di pazienti:

– Pazienti affetti da emorragia refrattaria non controllabile, nonostante trattamento chirurgico d’urgenza o Radiologia Interventisitica.

– Pazienti ancora salvabili ma instabili dal punto di vista emodinamico, nonostante un’ottimale terapia trasfusionale ed opportuno controllo della temperatura corporea (T>34°C).

A parere di molti il Fattore VIIa potrebbe avere un ruolo determinate in sala operatoria, ma nessuna funzione in PS.

E) Calcio Ionizzato:

Quando si trasfonde mai trascurare la Calcemia;

Tramite controlli di laboratorio seriati somministrare una fiala di calcio ionizzato per vena Centrale in caso i valori scendano sotto 1,1 mmol.

….questo è tutto….

….dal vostro Docvpb passo e chiudo.

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