mercoledì 3 Marzo 2021

Pseudoipertensione e manovra di Osler

Sir-William-OslerSono sicuro concorderete con me che uno dei motivi di maggiore preoccupazione e di accesso dei nostri pazienti in pronto soccorso è un rialzo pressorio. Non importa se sono obesi, se fumano 40 sigarette al giorno, quello che li preoccupa più di tutto sono le conseguenze di uno stato ipertensivo.
Abbiamo già parlato in un altro post che essere aggressivi, al di fuori delle vere emergenze ipertensive,  cercando di abbassare la pressione a ogni costo può essere più dannoso che di beneficio. Quello di cui vorrei parlare oggi è del fenomeno della cosiddetta pesudoipertensione e della manovra che alcuni  ancora utilizzano per diagnosticarla: la manovra di Osler

Come faccio spesso quando mi avvicino a un argomento di semeiotica sono andato a vedere cosa dicesse in proposito Evidence – Based Physical Diagnosis di Steven McGee nella sua terza edizione

Definizione

Per  pseudoipertensione si intende una rilevazione di pressione arteriosa misurata in modo indiretto erroneamente elevata in soggetti che hanno invece una normale pressione intra-arteriosa.
La ragione di questo fenomeno starebbe nella estrema rigidità e calcificazione dell’arteria brachiale che rimarrebbe aperta anche dopo che la pressione del manicotto ha superato la pressione sistolica, il che si traduce nella persistenza all’auscultazione dei toni di  Korotkoff .

Diagnosi

Osler-Principles -and-practice-of-medicineE’ implicito nella definizione che la diagnosi di pseudoipertensione richieda la misurazione cruenta della pressione arteriosa, il che per ovvi motivi non è, né etico né praticabile.
Uno studio pubblicato sul New England nel 1985 dal titolo  Osler’s maneuver and pseudohypertension offrì un modo semplice e “indolore” per l’identificazione di questi pazienti e a cui venne dato il nome di manovra di Osler in onore del grande medico canadese che  lo descrisse per la prima volta proprio nel suo libro :The Principles and Practice of Medicine”
La manovra o segno di Osler viene considerata positiva se è possible ancora palpare l’arteria brachiale o radiale al di sotto del manicotto dello sfigmomanometro gonfiato al di sopra dei valori di pressione sistolica.
Il suo valore diagnostico è andato con il tempo scemando e attualmente si pensa che una manovra di Osler positiva possa riscontrasi comunemente negli anziani siano essi ipertesi o normotesi (11% delle persone con più di 75 anni e il 44% di quelli con più di 85 anni hanno una manovra di Osler positiva)
Osler’s maneuver in an outpatient clinic setting. Arch Intern med 1991
– Pseudohypertension in the elderly. J Hypertens 1990
Osler’s maneuver: absence of usefulness for the detection of pseudohypertension in an elderly population Am J Med 1995

Se è un test poco affidabile dal punto di vista diagnostico perché parlarne allora? Intanto rappresenta una curiosità forse ancora utilizzata, a torto o a ragione da alcuni clinici, e poi perché ci consente di approcciare un altro argomento forse più rilevante anche se da molti considerato noioso e banale: la corretta misurazione della pressione arteriosa un pronto soccorso.

Nel McGee infatti leggiamo a questo proposito:

  1. Il paziente dovrebbe essere seduto su una sedia con la schiena appoggiata allo schienale e dovrebbe rimanere tranquillo per 5 minuti prima che la rilevazione della pressione abbia luogo
  2. Il braccio del paziente dovrebbe essere allo stesso livello del cuore
  3. la lunghezza del manicotto dello sfigmomanometro dovrebbe essere in grado di circondare almeno l’80% della circonferenza del braccio
  4. E’ necessario gonfiare il manicotto a una pressione 20-30 mm Hg sopra la pressione sistolica identificata come quella in cui scompare il polso distale mediante la palpazione
  5. Il bracciale dello sfigmomanometro dovrebbe essere gonfiato con incrementi di  2 mm Hg per secondo
  6. E’ necessario ottenere almeno due rilevazioni separate a una distanza temporale non inferiore ai 30 secondi e quindi fare la media. Nel caso le due misurazioni differiscano di più di 5 mm Hg, ulteriori misurazioni sono necessarie
  7. Le misurazioni arrotondate di 2 mm Hg

Qui di seguito un video educativo della British society of Hypertension

Quanti di noi utilizzano tutti questi accorgimenti quando misurano la pressione arteriosa in pronto soccorso? Mi spingerei a dire nessuno.
Abitualmente non abbiamo il tempo di far attendere 5 minuti in un ambiente tranquillo il nostro paziente né di ripetere la misurazione della pressione per poi farne una media.Almeno così pensiamo. Certo è che il pronto soccorso non è il posto ideale per fare diagnosi di ipertensione il cui inquadramento richiede situazioni ed ambienti più rilassanti, anche se questo ovviamente non significa che la misurazione della pressione in pronto soccorso perda di significato o non sia affidabile, almeno questo è il mio pensiero. Interessato come sempre alle vostre opinioni.

Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter | @empillsdoc

5 Commenti

  1. Salve Dott D’Apuzzo,intanto credevo di essere l’unico ad aver attenzionato -o meglio non aver dimenticato- la manovra suddetta nel ‘vecchio aterosclerotico’ e mi fa un sacco di piacere sapere che non era una cosa da soli libri.
    Oltre la mancanza dei 5 minuti per paziente in PS volevo chiedere se avete constatato anche delle ‘Ipertensioni da camice bianco’,come le chiama il Rugarli di Medicina interna durante le rilevazioni.
    -Walter, un laureando in medicina-

  2. Buonasera Dott D’Apuzzo, credevo di essere l’unico a non aver dimenticato – o meglio ad avere attenzionato – la suddetta manovra nel ‘vecchio aterosclerotico’ e noto con tanto piacere che non è sempre una cosa solo da libri ma che qualcuno tutt’ora la utilizza (..per vezzo forse??)
    Purtroppo è vero che a volte i 5 minuti richiesti a paziente non vengono rispettati per motivi pratici ed a proposito di questo volevo chiederle se ha potuto constatare anche quella che il Rugarli di M.Interna chiama ‘Ipertensione da camice bianco’, da lui descritta come
    ‘..una condizione in cui ad elevati livelli pressori riscontrati sistematicamente (e non occasionalmente) dal medico nelle misurazioni ambulatoriali corrispondono valori pressori normali registrati tramite il monitoraggio pressorio delle 24 ore’.
    Un mero sfoggio di cultura da parte dell’autore?
    Cordiali saluti

    Walter
    – Uno studente di Medicina –

    • Ciao Walter, penso che l’ipertensione arteriosa da camice bianco sia una realtà ben nota e quindi da considerare sempre soprattutto in persone con relativo stress emozionale. Non sono un esperto, ma ribadisco che il pronto soccorso non è il luogo dove fare diagnosi di ipertensione, che richiede misurazioni seriate in un ambiente rilassato e tranquillo. Condizioni che difficilmente si possono realizzare in un dipartimento di emergenza.

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