lunedì 15 Luglio 2024

Puntura lombare ecoguidata?

puntura-lombare-1E’ assodato che l’uso dell’ecografia sia entrato di prepotenza nella nostra pratica clinica anche se certamente non sono pochi ancora i suoi detrattori. Ci è di auto nella diagnosi ma anche in alcune procedure che con l’uso degli ultrasuoni sono diventate più sicure riducendo gli effetti collaterali e i tentativi infruttuosi. Questo è sicuramente vero per gli accessi vascolari, i blocchi nervosi toracentesi e paracentesi, ma che dire di una procedura apparentemente semplice come la puntura lombare?

E’ stato recentemente pubblicato su Journal of Research Of medical Sciences uno studio dal titolo Ultrasound guided lumbar puncture in emergency department: Time saving and less complications che a messo a confronto questa procedura eseguito con e senza l’ausilio dell’apparecchio ecografico.

Lo studio

Presso il dipartimento di emergenza dell’ospedale universitario di Teheran nel periodo compreso tra marzo 2009 e marzo 2010 80 pazienti che era necessario sottoporre a puntura lombare sono stati randomizzati in due gruppi: in 40 la procedura fu eseguita previo identificazione del punto di inserzione dell’ago spinale mediante sonda ecografica, negli altri utilizzando l’approccio tradizionale il cui repere costituito dalla linea di Tuffier, la linea che virtualmente collega il punto più alto delle due creste iliache e che corrisponde allo spazio tra L e L5

Tuffier-line

Sono stati così paragonati:

  • Pain score
  • numero di tentativi efficaci con penetrazione nello spazio durale
  • numero di punture lombari traumatiche
  • tempo della procedura

Questi parametri sono stati poi anche valutati in base al BMI (Body Mass Index) dei singoli pazienti

httpvh://youtu.be/ndnZxAcNjdg

Risultati

  • Il tempo medio per procedura e il pain score sono stati marcatamente più alti nel gruppo che ha utilizzato il repere cutaneo  6.4 ± 1.2 e 7.4 ± 1.1 vs. 3.3 ± 1.2 e 4.4 ± 1.4 rispettivamente
  • il numero dei tentativi e delle punture lombari traumatiche sono stati inferiori nel gruppo in cui la procedura è stata eseguita con l’ausilio degli ultrasuoni
  • i pazienti con BMI > 29 si giovano particolarmente dell’approccio ecoguidato in quanto le complicanze e i tentativi infruttuosi sono stati inferiori in questa categoria di pazienti

Conclusioni

Le conclusioni sono in accordo con i risultati: l’esecuzione della puntura lombare utilizzando un repere ecografico risulta superiore è in grado di ridurre il numero dei tentativi, le complicanze ed il dolore associato a questa procedura. Risulta poi particolarmente vantaggiosa nei pazienti obesi.

Commento personale
Sono un forte sostenitore dell’uso dell’ecografo al letto del paziente quindi ovviamente sposo in pieno le conclusioni degli autori, anche se con qualche limitazione
Rimango fortemente convinto che in ambito ecografico l’esperienza sia fondamentale per raggiungere un livello di competenza accettabile e le possibilità di eseguire punture lombari in pronto soccorso in un anno non credo siano molte, almeno questa la mia esperienza.
Discorso forse più interessante è quello che in molte realtà questa procedura viene eseguita da altri specialisti come neurologi e rianimatori che dalla loro certo possono vantare un maggior numero di procedure e una maggiore esperienza.
E’ giusto delegare ai più esperti o questa procedura dovrebbe essere patrimonio del medico d’urgenza? Chi mi conosce o segue il blog, conosce già la risposta.
Quanti di voi eseguono abitualmente punture lombari e quanti con l’aiuto dell’ecografia? Ammetto ch nella mia vita professionale è una procedura che ho praticato poche volte e mai con l’aiuto dell’ecografo. Forse sarebbe ora di cambiare strada.

 

 

Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

2 Commenti

  1. Credo nella collaborazione tra le figure professionali. Se ho a disposizione facilmente uno specialista che tecnicamente esegue una procedura routinariamente non vedo la necessità di chiedere agli urgentisti di impararla: non so quante punture lombari si eseguono in un Pronto Soccorso come il nostro ma certamente non sono un numero tale da richiedere un significativo aumento degli operatori in grado di eseguirle. Il neurologo è in Ospedale in guardia attiva o in reperibilità 24 h/24…
    Mi sembra interessante invece l’uso dell’ecografo in particolare sugli obesi dove la ricerca del punto di repere è sempre molto complicata. In questi casi il neurologo può chiedere l’aiuto dell’urgentista…
    Carmelo Labate, Neurologo AO Ordine Mauriziano di Torino

    • Carmelo,
      grazie del tuo commento. Discussione aperta è quale siano le competenze del medico d’urgenza e quali procedure debbano far parte del suo bagaglio professionale.
      Facendo un ragionamento “da specialista” la risposta è semplice : nessuna. C’è sempre qualcuno che, almeno sulla carta, sa fare le cose meglio, ma non so se questa sia la migliore strada da percorrere.
      Sono un forte sostenitore del modello anglosassone dove i giovani medici ospedalieri imparano ad eseguire praticamente tutte le procedure, anche perché principalmente su di loro si fonda l’assistenza notturna e festiva. E’ giusto chiamare il neurologo alle 3 di notte per eseguire la puntura lombare?Penso di no, anche se si potrebbe obiettare che nel sospetto di una meningite quello che più conta è l’inizio precoce della terapia antibiotica. Certamente il discorso è aperto e i pareri differenti,;tutti meritevoli di rispetto e attenzione. Vedremo come in futuro questi temi verranno sviluppati dalle società scientifiche e nelle diverse realtà italiane.

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