Puntura lombare ecoguidata?

E’ assodato che l’uso dell’ecografia sia entrato di prepotenza nella nostra pratica clinica anche se certamente non sono pochi ancora i suoi detrattori. Ci è di auto nella diagnosi ma anche in alcune procedure che con l’uso degli ultrasuoni sono diventate più sicure riducendo gli effetti collaterali e i tentativi infruttuosi. Questo è sicuramente vero per gli accessi vascolari, i blocchi nervosi toracentesi e paracentesi, ma che dire di una procedura apparentemente semplice come la puntura lombare?

E’ stato recentemente pubblicato su Journal of Research Of medical Sciences uno studio dal titolo Ultrasound guided lumbar puncture in emergency department: Time saving and less complications che a messo a confronto questa procedura eseguito con e senza l’ausilio dell’apparecchio ecografico.

Lo studio

Presso il dipartimento di emergenza dell’ospedale universitario di Teheran nel periodo compreso tra marzo 2009 e marzo 2010 80 pazienti che era necessario sottoporre a puntura lombare sono stati randomizzati in due gruppi: in 40 la procedura fu eseguita previo identificazione del punto di inserzione dell’ago spinale mediante sonda ecografica, negli altri utilizzando l’approccio tradizionale il cui repere costituito dalla linea di Tuffier, la linea che virtualmente collega il punto più alto delle due creste iliache e che corrisponde allo spazio tra L e L5

Sono stati così paragonati:

• Pain score
• numero di tentativi efficaci con penetrazione nello spazio durale
• numero di punture lombari traumatiche
• tempo della procedura

Questi parametri sono stati poi anche valutati in base al BMI (Body Mass Index) dei singoli pazienti

httpvh://youtu.be/ndnZxAcNjdg

Risultati

• Il tempo medio per procedura e il pain score sono stati marcatamente più alti nel gruppo che ha utilizzato il repere cutaneo  6.4 ± 1.2 e 7.4 ± 1.1 vs. 3.3 ± 1.2 e 4.4 ± 1.4 rispettivamente
• il numero dei tentativi e delle punture lombari traumatiche sono stati inferiori nel gruppo in cui la procedura è stata eseguita con l’ausilio degli ultrasuoni
• i pazienti con BMI > 29 si giovano particolarmente dell’approccio ecoguidato in quanto le complicanze e i tentativi infruttuosi sono stati inferiori in questa categoria di pazienti

Conclusioni

Le conclusioni sono in accordo con i risultati: l’esecuzione della puntura lombare utilizzando un repere ecografico risulta superiore è in grado di ridurre il numero dei tentativi, le complicanze ed il dolore associato a questa procedura. Risulta poi particolarmente vantaggiosa nei pazienti obesi.

Commento personale
Sono un forte sostenitore dell’uso dell’ecografo al letto del paziente quindi ovviamente sposo in pieno le conclusioni degli autori, anche se con qualche limitazione
Rimango fortemente convinto che in ambito ecografico l’esperienza sia fondamentale per raggiungere un livello di competenza accettabile e le possibilità di eseguire punture lombari in pronto soccorso in un anno non credo siano molte, almeno questa la mia esperienza.
Discorso forse più interessante è quello che in molte realtà questa procedura viene eseguita da altri specialisti come neurologi e rianimatori che dalla loro certo possono vantare un maggior numero di procedure e una maggiore esperienza.
E’ giusto delegare ai più esperti o questa procedura dovrebbe essere patrimonio del medico d’urgenza? Chi mi conosce o segue il blog, conosce già la risposta.
Quanti di voi eseguono abitualmente punture lombari e quanti con l’aiuto dell’ecografia? Ammetto ch nella mia vita professionale è una procedura che ho praticato poche volte e mai con l’aiuto dell’ecografo. Forse sarebbe ora di cambiare strada.