domenica 24 Ottobre 2021

Quale medico d’urgenza?

L’altro giorno entrando in area rossa ho incontrato un’anestesista che non vedevo da un po’ che mi ha detto:”Oramai non ci chiamate più, fate tutto da soli”, io le ho risposto in modo del tutto automatico: “Non è vero, vi chiamiamo quando serve”.

Lì per lì non ci ho pensato, ma poi ho riflettuto di come sia cambiato il nostro modo di lavorare in questi ultimi anni.
Lavoro in pronto soccorso da molto tempo e ho visto cambiare molte cose. Almeno nella mia regione la medicina d’urgenza nasce come semintensiva medica: un’area dove venivano destinati pazienti non così critici da meritare la rianimazione, ma comunque richiedenti un monitoraggio più attento non disponibile nei reparti di degenza ordinaria.

Nei pronto soccorso degli ospedali di maggiori dimensioni lavoravano, con diverse modalità ,  un internista, un chirurgo, un rianimatore, un ginecologo ed un ortopedico. La discussione sull’attribuzione dei pazienti era ahimè il nostro pane quotidiano, una lotta tra poveri che non sempre faceva il bene del paziente.

L’influenza dei paesi anglosassoni però non ha tardato a manifestarsi, presentando come valida alternativa a questo sistema a camere stagne, quella del medico d’emergenza. Un medico dedicato con specifiche competenze in grado di gestire il paziente nel suo complesso e ad affrontare in maniera olistica i suoi  problemi di salute.

E’ inutile negare infatti ,che alcune figure professionali da sempre hanno tollerato il lavoro di pronto soccorso come un boccone amaro da  mandare giù, il viatico inevitabile per la sala operatoria. Un medico motivato a fare quel lavoro era quindi una specie di uovo di Colombo.

Le cose non sono state semplici, ma questo modello culturale si è andato via via affermando e la nascita della scuola di specializzazione in medicina d’emergenza lo ha sancito definitamente.
Ma come stanno in realtà le cose? Qual è la situazione attuale?

Non ho conoscenza approfondita della situazione generale in Italia, ma l’impressione che ho è che tra il dire ed il fare ci sia il solito mare.
Il problema sta ovviamente oltre che nelle risorse, nelle competenze. Cosa deve saper fare un medico d’emergenza per poter lavorare in pronto soccorso?
Se questo argomento è molto chiaro e definito nelle indicazioni delle diverse società scientifiche, si veda a questo proposito quanto sancito dalla EUSEM  nell’European Curriculum for Emergency Medicine; lo è molto meno sul campo, almeno nella sua applicazione.
Non dobbiamo dimenticarci che in molti ospedali vige ancora la vecchia organizzazione, e di medico unico, per usare un brutto termine, non si vuole neppur sentir parlare. Gli organici poì, in molte realtà comprendono ancora figure professionali di estrazione diversa e questo non sempre giova alla omogeneità dei trattamenti.

La situazione è così complicata solo da noi? Non credo; problemi di competenze ed attribuzioni esistono anche nei paesi dove la medicina d’emergenza è praticata da anni, come testimonia questo editoriale pubblicato sugli Annals of Emergency Medicine riguardo a chi competa la gestione della sedazione procedurale profonda  in pronto soccorso: Who owns deep sedation?.
Personalmente penso che la strada sia segnata e che non si possa tornare indietro, Pian pianino acquisiremo le competenze necessarie per fare sempre meglio questo lavoro senza avere l’arroganza dell’autosufficienza, facendoci governare sempre dal buon senso, perché tra Mark Green e Doug Ross io ho sempre preferito il primo.

Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter | @empillsdoc

12 Commenti

  1. Io ho iniziato a lavorare in un Pronto Soccorso “completo”, ad impronta chirurgica, con una Chest Pain Unit (nel senso che, una volta stabilizzato il paziente, i Cardiologi lo studiavano e decidevano il suo percorso), con una buona Equipe Ospedaliera Urologica/Chirurgica/Nefrologica eccetera…una volta inquadrato e stabilizzato il paziente, è più che giusto chiedere una valutazione specialistica; l’Urgentista che pensasse di dover fare “tutto” è uno che sbaglia lavoro…l’Urgentista è la Guardia del castello, la prima linea…non è un Geniere e non deve esserlo…Deve saper affrontare l’urgenza e risolverla, ma poi deve avere il buon senso di demandare al Cardiologo, all’Urologo, allo specialista, insomma, il paziente stabilizzato. Altrimenti perché non chiudere tutte le scuole di Specializzazione e tenere solo la Scuola di Urgenza? “Chiami il Cardiologo per una banale Fibrillazione atriale? Non sai sbloccarla da solo” spesso chiede sprezzantemente l’Urgentista scienziato…certo, figlio mio, che la so sbloccare, e anche gestire, ma io non sto facendo spettacolo, non mi devo gloriare, devo “solo stabilizzare” il paziente, darlo in cura allo Specialista e passare agli altri ottantaduemila in coda, Verdi, Gialli, Bianchi, tutti lì, ad aspettare che io finisca di fare la mia ecografia atomica scienziatistica e poi dedicarmi a loro, umili mortali…Ragazzi, unifichiamo il Pronto Soccorso, COME SI FACEVA MILLENNI FA, e non gloriamoci di essere scienziati, ma facciamo il nostro lavoro, in DEA, con umiltà.

    • Ciao,premetto che ho una visione differente,intesa come angolo di visuale ,della questione,sia per background(da infermiere,per lo più all’estero e in italia solo in ambito territoriale),sia per fine studi attuale(un’altro disgraziato che va a rimpinguare le fila dei neo disoccupati camici bianchi che verranno definitivamente tritati dal nuovo oscuro sistema di selezione delle scuole di specialità che ,solo Dio,sa come verranno organizzate dal MIUR).Detto ciò,in maniera cruda e senza giri di parole ti chiedo:per tanto così,perchè non dare il taglio definitivo alla questione DEA e attuare il sistema USA(ndr:Dio ce ne scampi!)dell’infermiere factotum?in America grandi ER hanno arginato il problema dando autonomia agli infermieri(con specializzazione)che valutano,iniziano esami basati su una bellissima flowchart e poi rimpallano agli specialisti ospedalieri(seconda ndr:specialisti che in facoltà,ad oggi,2014,martellano come non mai di chiamare “solo se necessario,altrimenti andate a fare altro ,non i medici”..cito il collega neurologo che si è stufato di scendere in DEA per OGNI cosa che sembri,lontanamente,sfiorare il suo campo specialistico).Perchè,permettimi,la visione che esce dal tuo quadro dipinto è quella:abbiamo marea di pazienti(che sono li,parer mio,perchè altri colleghi non fanno il loro dovuto,siano essi medici di famiglia o centodiciottisti!)vanno smistati,quindi sotto a chi tocca,imbastiamo un percorso diagnostico di basso livello,smistiamo a chi di dovere e poi sotto un’altro.Per me così rischiamo di ammazzare completamente il ruolo del medico di PS,ruolo che già traballa vistosamente grazie alla scuole di specialità di Mussi(iniziata male,gestita peggio,organizzata ancor peggio del peggio!)che ha solo inasprito la già difficile convivenza con gli anestesisti(a ragione se devo dire la mia!)figuriamoci se diciamo che il paziente da specialista deve essere gestito a 360 gradi solo da chi ha il pezzo di carta in mano della specializzazione;senza contare che ,per esperienza,questo sistema finisce alla lunga per ingolfare il DEA perchè,a meno che la tua cardiologia non abbia il cardiologo dedicato che può scendere sempre in DEA,finisco per accumulare pazienti che bivaccano in attesa che il detentore del sapere scenda a vederli e ,magari,a metà se ne risalga in reparto per una urgenza e la FA mediamente stabile si sciroppa 6-7-8-9 ore di DEA finchè non c’è il foglio di via dell’uomo del cuore.Il ruolo di medico DEA autonomo e con ampio raggio d’azione funziona bene in tanti Paesi europei,perchè da noi no?Perchè non si riesce a mettere al centro di tutto il paziente e ricamarci sopra una figura ad hoc che risponda a determinate esigenze?Ci lamentiamo dei costi della sanità e dei tagli che ci chiedono di continuo(alcuni assurdi altri realistici):perchè avere a bilancio persone,allora,che si limitano a smistare?non mi conviene,ci piazzo un infermiere ed ho risolto.
      Mi dirai”l’infermiere non fa diagnosi”…vero,ma allora ti chiedo perchè il triage lo fa un’infermiere?se reputiamo buono in fase valutativa un infermiere,in una fase per di più delicata e oscura come quella di prima presentazione del paziente allo sportello,tanto vale fargli fare altro.
      E di fatti ho trovato ad oggi più di un DEA che sta demandando all’infermiere di triage una serie infinita di compiti pre-visita(invio per RX-EGA-ECG-prelievo con scelta della routine di esami-invio diretto in reparto saltando la visita del medico DEA)a questo punto ti chiedo:in questa ottica,tu,per cosa prendi uno stipendio allora?per una firma su un foglio di dimissione dopo che la terapia l’ha impostata il collega “saputo”?ti posso assicurare che leggere certe cose è avvilente per chi si affaccia (seppur in maniera anomala,come me)nel mondo del lavoro che ci aspetta e se l’idea di cosa fare “da grande” non è del tutto chiara fa passare la voglia definitivamente sull’intraprendere certe carriere che rischiano di essere viste e relegate a quella di mero passacarte sottopagato e sfruttato.
      Saluti.

      • Ciao Daniele, è triste leggere commenti come il tuo, commenti fatti da una persona con grande esperienza sul campo e che ha scelto di diventare medico. Commenti dettati secondo me dalla frustrazione di non vedere realizzate le proprie aspirazioni
        La situazione attuale in Italia è spesso avvilente, ma questo non è un buon motivo perché non si debba cercare di migliorarla.
        Il medico di pronto soccorso non è un vigile, non dirige il traffico, almeno io non lo faccio e credo che il modello che proponi fatto di uno smistatore infermiere sia ancora più avvilente, sopratutto per tutti gli infermieri che si spendono dentro e fuori i dipartimenti di emergenza. Se in futuro all’infermiere verranno attribuiti anche compiti di diagnosi e terapia, potrà esercitarli, ma non per chiamare lo specialista di turno più adatto, sarebbe umiliante.
        Chi è il miglior specialista nella valutazione del dolore toracico? Il cardiologo? Lo pneumologo? Non credo. Capire quale problema stia sotto una toracalgia è compito di medici e infermieri del pronto soccorso.Il motivo è semplice: è quello che fanno tutti i giorni, ripetutamente.Questo è il mio pensiero.
        Personalmente credo che chi lavora in emergenza debba essere cosi arrogante da essere in grado di affrontare ogni emergenza e cosi umile da saper chiedere aiuto quando è necessario. Le due cose non sono in contraddizione. Quello che non deve fare è quello che tu definisci il passacarte; per fare quello che tu auspichi venga fatto, non è necessario un infermiere, solo un impiegato. Nessuno credo voglia questo.
        Volendo scendere nel concreto delle tue frustrazioni come aspirante medico dico che Il problema dell’accesso a Medicina e alle scuole di Specializzazione non può risolversi che impegnandosi perché la situazione attuale cambi, non certo facendo fare ad altre figure professionali quello che ancora rimane un compito precipuo del medico.

  2. PG,
    conosco bene il tuo punto di vista che rispetto ma non condivido.
    Se leggi bene ho scritto a chiare lettere che non dobbiamo avere l’arroganza dell’autosufficienza. ma avere la coda non è un buon motivo per demandare ad altri la gestione del paziente che è, e rimarrà nostra, sino a quando è in DEA. Fare le ecografie non significa fare gli scienziati, e se anche fosse, forse che i medici di pronto soccorso non sono in grado di produrre scienza e cultura medica come altri più rinomati specialisti? Seguendo il tuo discorso poi, al posto del medico di pronto soccorso, potremmo lasciare un infermiere o qualsiasi altra figura professionale in grado di capire qual è lo specialista giusto da chiamare. Personalmente non credo che sarebbe la soluzione, penso che ci si possa chiedere tutto tranne quello di diventare degli agenti di polizia municipale.Con il dovuto rispetto…

  3. PG,
    fa pure il castellano, lo smistatore in PS, a danno dei tuoi pazienti. Il medico d’urgenza è altro da te: è uno specialista esattamente alla pari degli altri che si occupa di patologie e pazienti che altri non sanno e non vogliono trattare. Ma tu, facendo una medicina di millenni fa dove i chirurghi erano razza inferiore (studia la storia…), non lo puoi capire. E scendi dal piedistallo: le tue affermazioni non valgono il prezzo dello scranno.

  4. Io credo che la medicina di millenni fa possa insegnare molto a giovincelli…Io sono uno specialista, ma trovo che tutti i medici, nel corso della loro specialità, dovrebbero praticare in Pronto Soccorso, al fine di essere pronti ad affrontare le urgenze che potrebbero trovarsi a gestire in qualsiasi reparto…sono molto contento di essere, in questo momento, urgentista, ma ritengo ancora, malgrado le parole un po’ offensive – dettate forse dall’impeto della gioventù (ma in fondo posso capire chi ha evidentemente ancor molto da imparare e non se ne rende conto), che gli specialisti siano un elemento essenziale nella gestione globale del paziente “DEA”, dopo la stabilizzazione e l’iniziale inquadramento: essi possono aiutare a comporre un percorso (o vogliamo anche fare – per esempio – test ergometrici in DEA, interpretare RMN, aprire toraci? – per quanto questo, in fondo, sarebbe bello saperlo fare!!), possono aiutarci a decidere se sia veramente necessario ricoverare un paziente nei casi dubbi, possono insegnarci percorsi terapeutici che non conosciamo bene e su cui loro sono sicuramente più aggiornati.
    Purtroppo in certe università non insegnano un’importante materia: l’Umiltà.
    Buon lavoro a tutti, io continuerò a gestire i miei pazienti e a dar loro la migliore assistenza possibile, senza arroganza e senza insultare colleghi di cui non conosco l’operare…quelli di cui conosco l’operare, invece… :-)))

  5. Credo che il bravo medico di PS riesca a coniugare una valutazione approfondita, anche con esami e procedure,in modo sintetico e mirato, cercando anche di adattarsi alle varie situazioni che la sala d’attesa ti impone.
    Leggo spesso i commenti di pg63, ammiro le grandi conoscenze; non ne condivido appieno i contenuti di questi ultimi. Leggendoli ho però rivissuto quella sensazione di disagio (diciamo così) che provo quando, il collega in turno con te, fa tutte le speculazioni che ritiene su un singolo caso, facendo anche una ottima figura con familiari e colleghi, mentre tu ti sbatti come se cercassi di svuotare il mare col cucchiaino..

  6. Federico,
    grazie del tuo commento. Il tema della “velocità” in pronto soccorso è molto sentito da tutti: medici, infermieri e pazienti. Non credo ci siano regole magiche che ci dicano cosa e meglio fare. Queste le mie riflessioni:
    – non siamo tutti uguali, l’ideale sarebbe prendere il meglio di ognuno
    – la coda non dovrebbe mai esser motivo di valutazioni affrettate e dimissioni frettolose, anche se non è facile non esserne condizionati
    – parlare con pazienti e famigliari non è mai una perdita di tempo, se vogliamo risparmiare tempo chiediamo magari qualche esame in meno.
    – Parlarsi e condividere è l’unico vero modo per superare le difficoltà.
    Ammetto però che tutti abbiamo sperimentato i tuoi sentimenti più volte nella nostra vita professionale. 😉

  7. Federico, grazie per i commenti sinceri, credo che tu abbia capito perfettamente i miei “sentimenti”. In ogni caso, e qui “rispondo” anche a Carlo, io non faccio mai “valutazioni affrettare e dimissioni frettolose” 🙂
    Piuttosto, ottimizzo il mio tempo, facendomi “assistere” (brutta parola, ma credo sia chiaro ciò che intendo) da Rianimatori e cardiologi e neurologi, che intervenendo quando il paziente sia stato da me stabilizzato o prendendo il mio posto quando la loro competenza renda pleonastica la mia, mi permettono di continuare a visitare, sempre con attenzione, senza però perdermi in inutili lungaggini, “dotte” dissertazioni a pazienti e parenti che, qualunque sia il loro livello di cultura, non capiscono un accidente di quanto il “sapiente” sta enunciando…Io parlo, con i pazienti e con i parenti, e cerco di essere empatico. E i loro ringraziamenti per la mia gentilezza superano di 1000 a 1 le critiche di qualche intemperante idiota che se la prende con la Sanità, facendo le solite stupide affermazioni “Vi denuncio, io pago le tasse, voi non capite niente eccetera eccetera)…E i miei successi, le soddisfazioni (ma anche la rabbia) che mi dà vedere che laddove alcuni colleghi si perdono a sbrodolarsi addosso (e, Carlo, credo che tu ne abbia visti, anche nella nostra realtà), si perdono se devono mettere due punti “perché sono internisti”, si perdono in ore buttate per “sbloccare una fibrillazione atriale” (emodinamicamente stabile), io gestisco (nella stessa maniera, con la stessa percentuale di possibili errori, si intende) il doppio dei loro pazienti, on minor abuso di esami, ecco, questo mi fa pensare che forse il mio modo di lavorare nella Urgenza è un modello che continuerò a seguire…e un modello che vorrei trovare da utente.
    Buon lavoro a tutti, come sempre.
    😉

  8. http://www.youtube.com/watch?v=_6hVopnHOSU

    Questa, nelle parole di Scott Weingart (che evidentemente tiene anche a noi italiani!), è l’utopia.
    La realtà, come dice Carlo, è ancora lontana da questa utopia. Ma, ad onor del vero, si può dire che le cose stanno cambiando rapidamente.

    Non abbiamo “resuscitationists” ma li avremo molto prima del previsto. In epoca di FOAM si guarda molto al di là del proprio naso e si impara molto più velocemente. Qualche giorno fa mi sono goduto un bel flame transnazionale su twitter sul ruolo della furosemide in corso di EPA e, tra le varie (grandi) menti che dicevano la loro c’era anche il nostro Mattia Quarta che non solo teneva testa a Minh Le Cong e vari, ma che – secondo me – diceva cose ben più sensate di loro.
    Ecco, questo dieci anni fa sarebbe stato impensabile ed ora è realtà. Tra qualche anno non ci sarà solo Mattia, saremo molti di più. E il processo sarà, come negli altri paesi, irreversibile.

    Nel mio piccolo, da specializzando, ho vissuto in prima persona i cambiamenti di mentalità in questi 5 anni di specializzazione: si sta sviluppando un sapere organico e una mentalità da medico dell’emergenza, che prima non avevo. E si sta sviluppando in tanti di noi.
    L’influenza dell’estero si fa sentire su tanti aspetti: il primo di essi è che il nostro apprendimento e le nostre conoscenze sono trasversali e non a camere stagne. Nessuno di noi vuole essere un super medico, ma semplicemente essere colui il quale – nelle prime ore – è in grado di cambiare le cose.
    E non si cambiano le cose cliccando consulenze e rimanendo impantanato su dieci consulenti che si rimbalzano l’un l’altro il paziente. Il problema attuale dei medici di emergenza è che, ancora, non si sentono “uno tra i tanti” e vivono un certo timore reverenziale nei confronti di altri specialisti ben più blasonati.

    E’ vero che l’anestesista è lo specialista di riferimento nella gestione delle vie aeree (d’altronde, la pratica rende perfetti e passare anni e anni in sala ti rende un intubatore eccezionale), ma chi ci dice che sia migliore del medico di emergenza nella gestione del trauma o del paziente indifferenziato?
    Rianimazione e Sala Operatoria sono due ambienti di per sè molto protetti, il PS non lo è affatto.

    E’ vero che il cardiologo è lo specialista di riferimento per una serie di malattie, ma non credo che veda così tante aritmie come le vediamo noi. E non credo che nella gestione acuta di uno shock cardiogeno sia meglio di un Medico di Emergenza ben addestrato.

    Questo vale per tante altre specializzazioni che lavorano con noi, tutti i giorni.

    E’ per questo che serve un Medico di Emergenza che gestisca il PS con una sua logica specialistica.
    Perchè la pratica renderà (semi)perfetti anche noi, basta solo avere il coraggio di continuare ad imparare, prendere coscienza del nostro ruolo ed avere la forza di agire e non fermarsi mai.

    “I think that…the worst Emergency Physician is the one that can’t make a decision. It may not be the right decision. You might have to change it—but you can’t stand and dither. There are two kinds of emergency medicine residencies. The decisive: I’m willing to take responsibility and I’m willing to act model; which I think is quite similar to surgical philosophy. Then there is the…let’s get another study, let’s get another test, let’s think about it a little bit… I think the willingness to act is a product of the way Emergency Medicine ought to be, and that is what I try to teach… I think it makes an enormous difference in the outcome for patients, it makes an enormous difference in the degree of respect other specialists hold for us, and it makes an enormous difference in our future survival as a specialty.”
    (Peter Rosen)

  9. Senza volere e senza avere la presunzione di emettere una sentenza o di formulare un sermone però mi sembra che il commento del collega PG nasconda come un complesso di inferiorità. Per me, secondo la mia modesta opinione, la velocità consiste nella ospedalizzazione del paziente giusto, al momento giusto e nel reparto giusto che esce dalla mia stanza con la corretta diagnosi o comunque con una probabilità altissima che la diagnosi da me formulata sia corretta. Se chiamo il rianimatore è per ricoverare un paziente che so già che necessita di terapia rianimatoria o ventilazione meccanica, non per farmi spiegare la fisiopatologia della insufficienza respiratoria. Se chiamo il cardiologo per ricoverare un paziente con dolore toracico non è per farmi spiegare la fisiopatologia o la terapia della sindrome coronarica, ma perchè ho già correttamente letto il tracciato e correttamente interpretato un ecocardiogramma! Ben vengano la collaborazione ed il lavoro di equipe, mi attribuisco la competenza di decidere io, alla fine. Infine, sempre a mio modesto parere, il problema piu grosso dei PS non è il paziente in attesa ma il boarding, per cui la OBI spesso cessa di essere tale per diventare una sorta di magazzino di pazienti in attesa di ricovero. E non è giusto. Buon Lavoro a tutti!

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