Quale osservazione dopo overdose da oppiacei?

Sebbene sia l’uso degli oppiacei come sostanze stupefacenti che la mortalità a esso correlata (compresa quella per overdose) si siano progressivamente ridotti (1,2), capita ancora di gestire in Pronto Soccorso persone con questo problema.

Spesso, questi pazienti vengono già trattati sul territorio con il naloxone e giungono in Pronto Soccorso parzialmente responsivi e con un miglioramento del quadro di depressione respiratoria. Molti di loro abbandonano il Pronto Soccorso eludendo la sorveglianza dei sanitari o contro il parere medico; nel caso in cui ciò non succeda, qual è la durata più idonea dell’osservazione clinica? A tutt’oggi la letteratura sull’argomento è scarsa e per tanto non esistono raccomandazioni chiare sull’argomento.

Lo studio

In questo post vi segnalo uno studio osservazionale prospettico (3) di pazienti giunti in Pronto Soccorso per sospetta intossicazione da oppiacei, già trattati con naloxone in sede pre-ospedaliera, il cui obiettivo è quello di validare l’HOUR Decision Score (anche noto come St. Paul’s Early Discharge Rule), uno strumento clinico volto a identificare i pazienti vittime di intossicazione da oppiacei idonei alla dimissione dopo un’ora dalla somministrazione di naloxone (4). Gli elementi costitutivi dell’HOUR Decision Rule sono riportati nella tabella 1.

Tabella 1. La valutazione era considerata positiva, e dunque il paziente considerato a rischio di complicanze, se almeno uno dei parametri era assente.

L’outcome principale consiste nella prevalenza di eventi avversi occorsi nelle prime 24 ore dopo l’arruolamento, rilevati retrospettivamente dalla cartella clinica dopo la dimissione del paziente. Quelli presi in considerazione sono numerosi; tra i principali: la morte, la necessità di ulteriore somministrazione di naloxone, il ricorso a ossigenoterapia o ventilazione non invasiva, il trattamento di aritmie con farmaci anti-aritmici o cardioversione elettrica, la somministrazione di inotropi, di mannitolo, di bicarbonato, di antibiotici, di liquidi e infine il ricorso a dialisi. Per quanto riguarda il decesso, la verifica è stata compiuta tramite la consultazione del registro dei decessi della contea. I pazienti venivano trattenuti in osservazione a discrezione del Curante, indipendentemente dal punteggio dell’HOUR decision score.

Sono stati arruolati 538 dei 690 soggetti presi inizialmente in considerazione. L’età media era di 33 anni, il genere maschile quello più rappresentato. A fronte di una prevalenza di eventi avversi pari a 15,4%, la sensibilità dello strumento è risultata dell’84,1% (I.C. 95% 76,2 – 92,1%) e la specificità dello 62,1% (I.C. 95% 57,6 – 66,5%). La performance del giudizio clinico dei medici curanti era del tutto sovrapponibile.

Non è chiaro quale sia la durata media effettiva del follow up: infatti, è riportato unicamente che il 35,7% dei pazienti è rimasto in osservazione per meno di 4 ore e il restante 64,3% per più di 4 ore. La conoscenza più dettagliata della durata del periodo di osservazione diretta avrebbe garantito la possibilità di confronti più concreti con la nostra pratica quotidiana.

La maggior parte degli eventi avversi verificatisi erano correlabili a depressione respiratoria, ed erano gestiti principalmente per mezzo della somministrazione di ossigeno, di dosi ulteriori di naloxone o di ventilazione non invasiva. Anche le complicanze a carico dei pazienti identificati come a basso rischio dall’HOUR Decision Rule e dal giudizio clinico erano soprattutto di natura respiratoria, trattati come sopra con ossigenoterapia supplementare e naloxone. Nessuno dei pazienti è deceduto.

Altre evidenze

Come dicevamo all’inizio, non vi sono molte evidenze sulla durata ideale dell’osservazione e sulla prevalenza nei pazienti con overdose di oppiacei. Analogamente a quanto riportato nel lavoro di Clemency et al., nello studio di derivazione dell’HOUR Decision Rule l’incidenza complessiva di eventi avversi era pari al 14,7%; bassa, ma non trascurabile. Anche in questo caso erano prevalentemente di carattere respiratorio, di entità piuttosto modesta, trattati con la somministrazione di ossigeno supplementare e/o di naloxone. Non si sono registrati decessi (4). Nel 2017 è stata pubblicata una revisione (semi)sistematica, senza meta-analisi, sull’argomento (5). Da questo lavoro, sebbene basato sui risultati di una letteratura assai sparsa, con articoli che datano anche ai primi anni 90, è risultata una bassa prevalenza di complicanze a seguito di overdose da oppiacei. In una delle casistiche più numerose tra quelle prese in considerazione, costituita da 124 pazienti arruolati retrospettivamente, non si sono verificati casi di depressione respiratoria o edema polmonare durante la permanenza in DEA, per lo più della durata di poche ore (6).

Infine, una recente meta-analisi ha dimostrato che in pazienti trattati in sede pre-ospedaliera con naloxone per intossicazione prevalentemente da eroina e successivamente non trasportati in Pronto Soccorso (la cosiddetta strategia “catch and release”), la mortalità era pari allo 0,081% a 48 ore di osservazione (7).

Conclusioni

Complessivamente, il rischio di complicanze dopo trattamento di overdose di eroina, non è elevato e la mortalità praticamente nulla. Nel caso che il paziente non si allontani di sua volontà dal Pronto Soccorso, solitamente viene consigliata un’osservazione di circa 4-6 ore in pazienti in grado di deambulare che non presentano segni di insufficienza respiratoria.

L’efficacia dell’HOUR Decision Rule nell’individuare i pazienti per i quali può essere considerata sicura la dimissione già dopo un’ora dalla somministrazione del naloxone non è tale da modificare questa raccomandazione. Infatti, il 15% dei pazienti che successivamente ha sviluppato complicanze è stato identificato da questo strumento come a basso rischio e il suo impiego ha migliorato solo marginalmente il giudizio clinico del medico curante.

Ciò su cui la letteratura al momento non può aiutarci al momento riguarda come comportarci in caso di intossicazioni multiple e dell’abuso di altri oppiacei diversi dall’eroina, quali per esempio il metadone, nelle quali vi possono essere sostanziali differenze in termini di durata d’azione e rischi di tossicità da rebound.

Bibliografia

1. Pavarin RM, Fioritti A, Sanchini S. Mortality trends among heroin userstreated among 1975 and 2013 in Northen Italy: results of longitudinal study. J Subst Abuse Treat 2017; 77: 166-173 Link
2. Presidenza del Consiglio dei Ministri; dipartimento per le politiche anti-droga. Relazione Annuale al Parlamentosul fenomeno delle tossicodipendenze in Italia. Anno 2018 (Dati 2017). Accesso in data 20/01/2019. Link
3. Clemency BM, Eggleston W, Shaw EW, et al. Hospital observation upon reversal (HOUR) with naloxone: a prospective clinical prediction rule validation study. Acad Emerg Med 2019; 26(1): 7-15. Link
4. Christenson J, Etherington J, Grafstein E, et al. Early discharge of patients with presumed opioid overdose: development of a clinical prediction rule. Acad emerg Med 2000; 7(10): 1110-1118. Link
5. Willman MW, Liss DB, Schwarz ES et al. Do heroin overdose patients require observation after receiving overdose? Clin Toxicol 2017(2); 55: 81-87. Link
6. Smith DA, Leake L, Loflin JR, et al. Is admission after intravenous heroin overdose necessary? Ann Emerg Med 1992; 21:34-38. Link
7. Greene JA, Deveau BJ, Dol JS, et al. Incidence of mortlity due to rebound toxicity after ‘treat an release’ practices in prehospital opioid overdose care: a systematic review. Emerg Med J 2018 Dec 22. pii: emermed-2018-207534. doi: 10.1136/emermed-2018-207534. Link