In pronto soccorso chiediamo spesso molti esami.
Il titolo è “buonista”, meglio sarebbe stato forse scrivere:”quali esami non chiedere in pronto soccorso.”
La nostra smisurata fede nei test spesso ci complica la vita.
Ci troviamo così dei test alterati , a cui sovente fatichiamo a trovare un significato.
Un esempio scontato fra tutti: il D Dimero.
Quante volte ci siamo fatti la domanda: perché è stato chiesto o peggio perché lo abbiamo chiesto.
E’ da poco uscito, ahead of print, un interessante pubblicazione che fa il punto su questo tema:
Un consensus report di due società scientifiche: la SIBioC e l’AcEMC
Lo studio
La pubblicazione parte da un’indagine conoscitiva basata su parere di 8 membri di ognuna delle due società scientifiche.
A ogni membro venne chiesto di esprimere tre diversi punteggi per ogni singolo test preso in esame
- 1 fortemente raccomandato
- 2 raccomandato in specifiche circostanze
- 3 fortemente sconsigliato
La media delle risposte è stata rappresentata come la media dei valori espressi dai partecipanti allo studio
- “strongly recommended” (mean value, 1.00– 1.49)
- “weakly recommended” (mean value, 1.50–1.99)
- “discouraged” (mean value, 2.00–2.49)
- “strongly discouraged” (mean value, 2.50–3.00)
Risultati
Ventiquattro parametri hanno ottenuto un punteggio tale da essere considerati fortemente raccomandati.
Per due di essi il CK totale nel trauma e il D Dimero nella diagnosi di tromboembolismo venoso vi9 è stato disacordo tra i membri delle due diverse società, tale da raggiungere la significatività statistica.
Essi risultarono infatti fortemente raccomandati per la SIBioC e raccomandati per l’AcEMC.
Per i restanti 22 parametri considerati come fortemente raccomandati il livello di consenso è stato valutato come soddisfacente p value tra 0.05 e 0.50 ottimale.
Ottimo consenso è stato anche ottenuto ad esempio per evitare l’uso di :
- CK MB e mioglobina per l’infarto miocardico
- cistatina C per l’insuffcienza renale
- presepsina per le infezioni
- HbA1c per la diagnosi di diabete in pronto soccorso
Disaccordo invece è risultato per:
- Fibrinogeno (fortemente consigliato per i membri della SIBioC, sconsigliato per quelli dell’AcEMC)
- Peptide natriuretico (debolmente raccomandato dai membri dellaSIBioC, sconsigliato per quelli dell’AcEMC)
- Calcio totale (fortemente raccomandato dai membri della SIBioC, solo debolmente consigliato per quelli dell’AcEMC)
Vediamo inoltre quanto esami credo ancora molto richiesti sono fortemente sconsigliati.
Sto parlando di amilasi nella pancreatite acuta e della gammaGT nelle malattie epatiche.
Considerazioni personali
Sono convinto che molti obietteranno che ci troviamo di fronte a parere di esperti, quindi alla base della piramide dei livelli di evidenza.
Assolutamente vero, ma questo lavoro ha il pregio, secondo me, oltre al fatto di essere assolutamente condivisibile, di sottoporci un problema: quello della richiesta di esami inutili.
Un uso ragionato del laboratorio non solo non fa sperperare denaro pubblico, ma ci evita un sacco di grane.
Ogni esame che richiediamo va valutato nel contesto specifico per quel paziente ponderando accuratamente la probabilità pre-test.
Tornando al tanto vituperato D Dimero, il fatto che sia fortemente incoraggiato per la diagnosi di tromboembolismo venoso, non significa che si debba richiedere a tutti i pazienti in cui sospettiamo questa patologia.
I pazienti con un’alta probabilità pre-test non ne hanno certo bisogno.
E voi condividete lo schema proposto da questo panel di esperti? Come vi comportate nella pratica clinica quotidiana?
Carissimo Carlo, la mia idea è sempre stata che in DEA si richiedano troppi esami.
Il Fibrinogeno, per esempio.
O i parametri di coagulazione a tutti i pazienti. Ma proprio tutti.
Nel concetto di “routine”.
Ho calcolato spannometricamente che in ogni DEA con 50.000 accessi totali all’anno, si spendano inutilmente circa 60.000 euro/anno…in FBG, PT, PTT, D-dimeri, CK, Mioglobine, spesso anche troponine.
Non commento oltre, perché con me sfondi una porta aperta.
Complimenti per l’argomento.
PG,
concordo pienamente.
In altri paesi investono molto di più nelle risorse umane che nei test.
Credo sia ora, anche da noi, di invertire la tendenza.
– per quanto riguarda CPK MB, nel nostro ps, sono spesso gli stessi cardiologi a chiederle, ottenendo quasi sempre risultati poi discordanti e difficili da interpretare.
-d dimero-troponina: alcuni colleghi di ps hanno la pessima abitudine di chiedere d-dimero e troponine a tappeto (senza ragionamento clinico dico) a tutti i dolori toracici, dispnee, sincopi. Ora se il pz te lo gestisci tu che lo hai chiesto cavoli tuoi, ma se poi lo devi consegnare… e quante troponine fatte ad orari fantasiosi così poi il problema e’ del collega (di ps o specialista) che viene….
Penso che il problema sia culturale, ma anche di superficialità e di poca professionalità
Saluti
Che dire Stilicho: parole sante.
Sta però a noi, cercare di cambiare queste brutte abitudini.
giusto
io ho lavorato 9 anni senza poter fare esami ,facevo solo stick urine stick glicemico ed ecg
il problema é che la maggior parte dei medici iniziano la loro attività in strutture superdotate
bisognerebbe iniziare in posti sprovvisti di diagnostica ,allora si che ci si abituerebbe a non chiedere.
Carlo,
grazie per avere condiviso la tua esperienza.
Lavoriamo in base alle risorse che possiamo utilizzare. Ciò detto, è importante che anche la dove tutte i più moderni e avanzati strumenti diagnostici siano disponibili, impariamo ad usarli in modo razionale ed efficace.