Quando il dolore toracico lascia il “segno”

Il caso del resident corner di questo mese è il caso di un giovane uomo di 27 anni, che si era appena sposato ed era da poco rientrato dalla luna di miele, in una fantastica meta esotica.

E’ il caso che nessun medico d’emergenza vorrebbe mai vedere entrare in sala rossa, è il caso a cui, quando torni a casa dopo il turno, continui a pensare e che ti accompagnerà nei tuoi sogni per chissà quanto tempo.

Prendiamo la chiamata dal 118:

in tempo 10 minuti arriverà, intubato, un ragazzo di 27 anni trovato dai colleghi a terra, in arresto cardiaco, dopo aver detto di aver provato un dolore urente retrosternale. Dopo 5 minuti di manovre rianimatorie ha avuto un ROSC su un ritmo segnalato come FV. Il paziente ha un’ anamnesi muta.

Un messaggio chiaro, semplice, come spesso avviene per queste chiamate dalla centrale. Subito nella nostra mente iniziamo a domandarci per quale motivo un ragazzo giovane possa avere un arresto: sarà stata un’aritmia isolata, un infarto o un embolia polmonare?

Non facciamo in tempo ad andare oltre, che il paziente entra in shock room. Il paziente, intubato, viene monitorato e visitato, vengono poi eseguiti prelievi ematici, un emogas ed un ECG.

L’ECG presentava un ritmo sinusale, extrasistolia trigemina interpolata, con un blocco di branca destro incompleto, non particolari anomalie della ripolarizzazione.

La Troponina I era di 223 ng/dl (vn <0.9) e anche la PCR era elevata: 22 mg/dl (vn <1), all’emogas solo una lieve iperkaliemia (5.2 mg/dl) e lattati 6 mg/dl.

All’ecocardiogramma la funzione del ventricolo sinistro era severamente ridotta, con una FE del 25% circa, con una moderata dilatazione del ventricolo sinistro. 

Il paziente è stato sottoposto subito ad una coronarografia, che non ha rilevato problematiche coronariche.

Ma torniamo al dolore toracico,

a quel suo viaggio ai tropici, agli indici di flogosi mossi, ma soprattutto all’ECG. All’ECG ripetuto, senza extrasistolia ventricolare, in V1 e DIII (frecce rosse) si può vedere una sorta di insicura, o meglio di frammentazione del complesso QRS.

Questo è un segnale di “disturbo” nella linea del tracciato elettrocardiografico, già descritto in diverse patologie del miocardio (pazienti con cardiopatia congenita, ischemici, con cardiomiopatia ipertrofica…), che in questo caso, associato alla clinica, doveva farci pensare alla miocardite.

Durante il ricovero infatti il ragazzo è stato sottoposto a risonanza magnetica cardiaca, che ha rilevato la presenza di LGE, ovvero di late gadolinium enhancement, segno di fibrosi intramiocardica, tipico segno di miocardite, a livello della parete infero-laterale e antero-settale del ventricolo sinistro.

Anche la biopsia miocardica successivamente eseguita aveva confermato la diagnosi di miocardite.

La miocardite

La miocardite è una malattia del miocardio, di origine infiammatoria, in genere conseguenza di infezioni virali, meno frequentemente batteriche, o meccanismi autoimmunitari.

Le sue manifestazioni cliniche sono estremamente variabili, dalla completa asintomaticità, al dolore toracico, alle aritmie, fino alla morte improvvisa per arresto cardiocircolatorio. I pazienti con miocardite presentano nella maggior parte dei casi sintomi prodromici flu-like, sintomi gastrointestinali o faringodinia.

Diagnosi

La diagnosi di miocardite prevede diverse metodiche:

• Valutazione clinica: che può variare dalla normalità fino allo shock cardiogeno
• Esami ematochimici: rialzo di indici di flogosi e markers di danno miocardico (troponina, CK) e BNP
• Ecocardiografia: per escludere altre cause di dolore toracico e/o manifestazioni di dolore toracico; valuta la funzione del ventricolo sinistro (spesso conservata) e l’eventuale presenza di versamento pericardico (se associata a pericardite)
• ECG: può essere completamente normale oppure rilevare anomalie aspecifiche es. alterazioni del tratto ST-T, blocchi AV, aritmie sopraventricolari o ventricolari. Segno specifico è anche la frammentazione del QRS, indicativo di fibrosi.
• Risonanza magnetica: valuta la funzione biventricolare ed è diagnostica se evidenzia captazione di contrasto (late gadolinium enhancement – LGE) con pattern intramiocardico solitamente a livello del ventricolo sinistro.
• Biopsia miocardica: considerata ancora il gold standard perchè l’unica in grado di rilevare l’eventuale presenza di genoma virale e/o la persistenza di infiltrati infiammatori

Basi fisiopatologiche

Il processo fisiopatologico alla base della miocardite prevede una prima fase di danno iatrogeno, solitamente un’infezione virale seguita da una fase acuta con evidenza di edema e quadro infiammatorio, con la sintomatologia ad essi correlata.

A livello del miocardio danneggiato, la guarigione si traduce in una cicatrice con fibrosi intramiocardica.

La persistenza di fibrosi può essere una delle cause, associata solitamente a predisposizione genetica/autoimmune, di evoluzione in miocardite cronica e cardiomiopatia dilatativa, nonchè substrato di possibili aritmie maligne.

Ma cosa è la frammentazione del QRS?

La frammentazione del QRS è stata definita come più picchi ad alta frequenza all'interno del complesso QRS. Si ritiene che questo epifenomeno elettrocardiografico sia l'espressione di un rallentamento locale della conduzione elettrica attraverso il muscolo miocardico dovuto a cambiamenti strutturali dei tessuti (fibrosi).

È stata descritta anche in altre diverse condizioni cardiache come le cardiopatie ischemiche, congenite e aritmogene.

E’ stato però anche riconosciuto come un ulteriore segno diagnostico di miocardite, utile soprattutto nell’ambito dell’emergenza.

Le derivazioni ECG che presentano QRS frammentato sembrano anche essere correlate alla distribuzione LGE a livello del ventricolo sinistro.

Ma torniamo al nostro paziente…

Il paziente si è salvato, e vive con la giovanissima moglie.

A causa di plurime recidive di aritmie ventricolari e il mancato recupero della funzione del ventricolo sinistro gli è stato però impiantato un ICD.

L’ECG e la risonanza magnetica, pur a distanza di un anno, permangono alterate per cui il follow-up cardiologico di questo paziente dovrà rimanere molto rigoroso.

References:

1. Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 2013;34:2636-48
2. Aquaro GD, Perfetti M, Camastra G, et al. Cardiac MR With Late Gadolinium Enhancement in Acute Myocarditis With Preserved Systolic Function: ITAMY Study. J Am Coll Cardiol. 2017;70:1977-1987
3. Ukena C, Mahfoud F, Kindermann I, et al. Prognostic electrocardiographic parameters in patients with suspected myocarditis. European Journal of Heart Failure 2011;13,398–405ù
4. Ferrero P, Piazza I, Kühl U, et al. QRS fragmentation as a possible electrocardiographic diagnostic marker in patients with acute myocarditis: preliminary histopathological validation. ESC Heart Fail. 2020;7:2527-2533.
5. Peretto G, Sala S, Della Bella P. Diagnostic and therapeutic approach to myocarditis patients presenting with arrhythmias. G Ital Cardiol 2020;21:187-194