Sono le sette del pomeriggio in PS e la giornata è scivolata via senza particolari difficoltà o complessità diagnostiche. La centrale operativa del 118 ci ha da poco allertati per l’arrivo di un dolore toracico con un ecg definito “strano” dall’equipaggio di bordo. All’arrivo al triage la relazione dei sanitari descrive un paziente di quarantotto anni con dolore toracico allo stato non in atto riferito come “peso sternale” ed insorto da circa un’ora con modesta diaforesi ed irradiazione infrascapolare concomitanti. In anamnesi il paziente ha diversi episodi di dolore toracico insorti a riposo ma sempre sottovalutati e mai sottoposti ad un reale iter clinico diagnostico. Il rilievo dei parametri vitali mostra una PA di 105/75, SAo2 97%, FC 88, TC 36,4 e FR 18. CODICE COLORE ASSEGNATO: GIALLO !!
Il collega del 118 ha già effettuato un ecg che mostra uno strano aspetto della ripolarizzazione nelle derivazioni anteriori
ed il tracciato eseguito in PS ,sempre in assenza di componente algica in atto, conferma le alterazioni;
a questo punto sembra chiaro che abbiamo a che fare con una probabile sindrome di WELLENS !!
E CIOE’ ???
La sindrome di WELLENS fu descritta per la prima volta nel 1980 da Zwaan Wellens e dai suoi collaboratori, i quali notarono la stretta affinità, in un gruppo di pazienti posti sotto osservazione per “angina instabile”, tra caratteristiche alterazioni ST nelle derivazioni anteriori ed il successivo instaurarsi di un vasto infarto miocardico della parete cardiaca anteriore. Tali anomalie elettrocardiografiche sono nello specifico riferite a caratteristica profonda inversione della T nelle derivazioni anteriori legata ad una stenosi critica del ramo discendente anteriore di sinistra. Tale sindrome ha un’incidenza del 10-15% fra i casi di angina instabile che giungono nei DEA.
Le caratteristiche distintive della sindrome di Wellens si basano sul riconoscimento dei seguenti criteri diagnostici:
- Variazione caratteristica della ripolarizzazione anteriore con profonda inversione dell’onda T;
- Comparsa delle alterazioni ecg grafiche durante la fase “pain free” (assenza di sintomatologia dolorosa);
- Storia di angina instabile o comunque di episodi di dolore toracico;
- Assenza o non significativo rialzo degli enzimi cardiospecifici;
- Non significative elevazioni del tratto ST nè alterazioni della progressione dell’onda R.
N.B. :
The patient is at high risk and should not undergo stress testing.
(il paziente và considerato come ad alto rischio e NON sottoposto a stress test che ne potrebbero peggiorarne quadro clinico ed outcome.)
Alla coronarografia il reperto iconografico metterà in luce la stenosi critica della discendente anteriore:
La terapia si avvale dello stenting, anche se in qualche caso è stata comprovata l’efficacia della terapia medica con netto miglioramento dell’outcome del paziente come evidenziato da un recente articolo su pubmed:
A special case of Wellens’ syndrome.
Complimenti per l articolo Felix. Argomento affascinantissimo e che da sempre soddisfazioni quando la si riconosce. L esistenza della Wellens pone un paio di considerazioni che complicano l’approccio al dolore toracico.
– un Ecg normale eseguito in presenza di dolore non esclude la cardiopatia ischemica (nella Wellens si modificherà dopo)
– quanto tempo bisogna tenere in osservazione il paziente per vedere l’inversione della T (a volte bisogna attendere 12-24h)?
Come facciamo a dimettere i dolori toracici in tempi brevi? I nuovi protocolli prevedono tempi di due ore (recente articolo di Jacc)!
Grazie Mauro; il problema della dimissione del dolore toracico è sicuramente tra i più spinosi in ps, anche se la curva enzimatica e gli ecg seriati in obi hanno drasticamente ridotto l’ospedalizzazione impropria. L’inversione della T in una stenosi critica della discendente anteriore sinistra in un paziente condotto per dolore toracico e con i requisiti che ho riportato compare subito alla cessazione dello stimolo algico, quindi il problema del ricovero “improprio” non si pone (a patto di riconoscere una wellens..); per gli altri dolori toracici vale la “sacralità” della clinica associata ad una dose di buon senso e condita ed aiutata dalla fattorialità di rischio, anche se i nuovi risultati di risposta tra copeptina e troponina lasciano presupporre un drastico miglioramento in meglio dell’iter valutativo di questi pazienti.