Angela e la sua voglia di lottare
Angela ha 87 anni e è l’immagine del tempo che passa. Tempo contro cui si combatte, si lotta ma contro il quale inesorabilmente si perderà.
Lei deambula, ma la sua schiena le impone di andare cauta.
Lei prova ad essere attiva, si impegna, ma le sue gambe sono sempre gonfie.
Lei tenta di ricordare il passato ed il presente, ma la sua mente inizia ad avere zone di ombra in cui il nero diventa l’unico colore del ricordo.
Lei tenta di immaginare il futuro, ma i suoi acciacchi le ricordano che quel futuro non sarà quello che immagina. O forse si, purtroppo.
A provare ad disegnarlo insieme a lei, è solo la figlia e la sua dedizione, figlia che la assiste e la supervisiona in modo costante ed esemplare in un contesto di ruoli invertiti dove la mamma diventa la figlia e dove la genitrice diventa prole.
Eppure da due giorni quel futuro appare sempre sempre più lontano, o forse, purtroppo, più vicino.
Sarà il caldo, l’età, la vita – è da due giorni che Angela è stanca, ha la nausea, mangia poco e beve ancora meno – in sintesi “non va”.
La chiamata del 112 una conseguenza di tale impressione.
L’invio in dea una conseguenza della Frequenza Cardiaca riscontrata.
L’accoglienza in sala rossi una conseguenza di tutta questa movimentazione.
La diagnosi una conseguenza di due cose. L’ecg e la raccolta anamnestica.
La Diagnosi
Il baffo di Dalì ci suggerisce qualcosa. La lista di farmaci identifica il principale sospettato.
L’ecg rivela l’effetto digitalico, dove dobbiamo conoscere alcuni pattern morfologici tipici:
- ST depresso scavato concavo – “Salvador Dali mustache” o “bastone da hockey”
- Onda T piatta / invertita, eventuale eseguita da un onda U prominente
- Intervallo QT accorciato
Ricordati: L'effetto digitalico rivela la presenza di digossina ma non correla con la tossicità clinica da digossina.
Diagnosi conclusiva: FA bloccata da intossicazione digitalica.
Il laboratorio ci conferma cosa ipotizzavo già parlandoci di un rene che inizia un pò a soffire.
| Digossinemia (ng/ml) | 4.70 |
| Creatinina (mg/dl) | 1.64 |
| Potassio / Sodio (mmol/L) | 5.1 / 133 |
| Calcio / Magnesio (mg/dl) | 9.5 / 2.5 |
| pH | 7. 34 |
| Hco3- / lattati (mmol/L) | 19.3 / 3.4 |
| Interpretazione digossinemia | Dosaggio |
|---|---|
| Livello terapeutico | 0.5 – 2 ng/ml |
| Livello ideale | 0.5 – 1 ng/ml |
| Intossicazione Cronica allarmante | > 4 ng/ml |
| Intossicazione Acuta allarmante | > 10 ng/ml |
I livelli sierici di digossina non correlano bene con i livelli tessutali e con la tossicità clinica. La tossicità può manifestarsi anche con livelli lievemente aumentati e livelli elevati di digossina possono anche non esitare in tossicità clinica.
Ricordati: Dopo la somministrazione di terapia antidotica, i livelli di digossinemia diventano senza significato (il laboratorio misura sia i livelli liberi che quelli "legati").
Angela come stai?
Lasciare le cose in sospeso è condannarle a cadere nel nulla
Anonimo
Angela mi guarda. Non sorride, sembra più corrucciata. Stanca ma senza franchi segni di ipoperfusione. Mi rassicura che non è mai svenuta, mi dice che ha la nausea e poco appetito, ma che vede bene. La pressione sembra compensare una frequenza cardiaca che guardando al monitor hai sempre paura che il battito dopo non arrivi.
| PAO – FC | 135/50 mmHg – 34 – ritmica |
| sat – FR | 96% in aa – 20 atti/min |
| TC – GCS | 15 – 36° |
Angela che facciamo?
Il problema è questo. Quale è la terapia dell’intossicazione digitalica? Anzi meglio: quale è la terapia che Angela merita?
Nel mio piccolo, ho provato a sottoporre la stessa questione ai miei colleghi. Le risposte sottolineano come effettivamente forse non sia una risposta così scontata.
Di cosa stiamo parlando?
Di loro – i DigiFab o i DigiBIND = i frammenti anticorpali specifici per la digossina – in sintesi: chelano e neutralizzano la azione della digossina.
Sono disponibili due brand – digiBIND e DigiFAB – che sono intercambiabili.
Consiglio: una volta che hai capito che ti servono, cercali subito. Solitamente ci vuole qualche ora fra l’idea di usarli, la possibilità di averli ed il beneficio clinico. Nel dubbio d’utilizzo, i centri antiveleno sono sempre una voce da ascoltare. E consulta il tuo farmacista per sapere quante fiale sono disponibili nel tuo ospedale.
Indicazioni – Quando e come farle?
La digossina ha un elevato volume di distribuzione. Impiega circa 6/8 ore a distribuirsi completamente nei tessuti; li dosaggi ematici eseguiti prima delle 6 ore dopo l’ingestione possono essere falsamente elevate.
Quante farne?
| Compresse ingerite da 0.125 | Compresse ingerite da 0.250 | Numero di Fiale |
| 5 | 2.5 | 1 |
| 10 | 5 | 2 |
| 15 | 7.5 | 3 |
| 20 | 10 | 4 |
| 25 | 12.5 | 5 |
Spesso il caso più frequente è fronteggiare l'intossicazione cronica con paziente stabili ma a rischio evolutivo. Soprattutto in questi casi probabilmente il numero delle fiale di anticorpi antidogissina possono essere più 3 che 6. Ossia per capirci: alcuni autori hanno suggerito come la metà dose di anticorpi specifici per la digossina sia efficace quanto la dose completa nella tossicità cronica da digossina negli adulti. Il nostro obiettivo non è invertire TUTTA la digossina (che teoricamente potrebbe essere nocivo e precipitare l'esacerbazione di CHF) ma solo di far tornare la digossinemia ad un intervallo terapeutico.
Il seguente link può aiutarci a determinare il numero di fiale di DigiFAB nel caso sia indicato farlo.
Ricordati:
- i FAB hanno un tempo di emivita di 20 ore versus 40 ore della digitale; pertanto il gg dopo la somministrazione di DigiFAB – ma fino a a 10 gg (nei casi di insufficienza renale), è possibile che i livelli di digossinemia si alzino di nuovo conducendo ad una possibile tossicità ritardata di rimbalzo – in questi caso la decisione di risomministrare la terapia antidotica sarà da prendere in base a sintomi ed ecg e non sui livelli di digossina dato che questi non sono più affidabili dopo la somministrazione “antidotica”.
- Nel caso di intossicazione di glucosidi cardioattivi non digossina i FAB possono essere sempre efficaci; in queste occasioni tuttavia i livelli di digossinemia non sono attendibili/significativi e la terapia deve essere somministrata in maniera empirica basata sulla severità clinica, consapevoli che sono necessari spesso dose maggiori dato la minor affinità del prodotto per tale molecole.
- La dialisi ha un ruolo nella gestione della iperpotassiemia o della insufficienza renale, non nella rimozione della digossinemia.
Gestione concomitante
| Resuscitazione Volemica | basandoti su dati clinici ed ecografici |
| Bradicardia | Atropina come buona misura ponte per l’eccesso effetto vagale del paziente con tossicità digitalica – 1 mg ripetibibile fino ad una dose massima di 3 mg evita il pacing transcutaneo/transvenoso ed i beta stimolanti a causa del rischio di aritmie ventricolari |
| Tachicardia | CVE o trattamento con lidocaina per la tachicardia ventricolare Amiodarone potrebbe esacerbare i blocchi AV Pensa al Magnesio |
| Correzione disionie: | |
| ipomagnesemia | può esacerbare la tossicità digitalica |
| ipopotassiemia | può esacerbare la tossicità digitalica, soprattutto correggila prima del trattamento con i digiFAB che possono ulteriormente aggravarla |
| iperpotassiemia | elemento prognostico sfavorevole – tale che la sua presenza è già indicatore ai DigiFAB. In attesa dei DigiFAB inizia a trattarla in modo tradizionale. Ricordati del dibattito riguardo alla dubbia sicurezza ed efficacia della somministrazione di calcio in tale contesto. Anche se l’idea teorica del cuore di pietra è stata confutata |
Ed Angela?
Ho deciso di proseguire l’osservazione a monitor con la sola idratazione endovena nel tentativo di accellerare lo smaltimento dell’accumulo digossinemico senza terapia antidotica.
Ma L’incertezza sulla aver scelta la corretta terapia me la sono portato a casa. Dopo 72 ore Angela è ancora attaccata ad un monitor ed a me viene un dubbio.
La scelta, forse eseguita anche per motivi economici, ha ancora senso quando dobbiamo condannare un 87enne a tre giorni di monitoraggio intensivo multiparametrico con i relativi disagi?
Si perchè una cosa non abbiamo detto. 1 fiala digiFAB = 1198 euro. a voi il calcolo per sei fiale. Ma può essere un motivo economico un giusto motivo?
Ma soprattutto se Angela è destinata a rimanere tre gg in osservazione multiparametrica subintensiva – la scelta è stata davvero cost-effective?
Bibliografia
- Chhabra N et al. “Digoxin-Specific Antibody Fragment Dosing: A Case Series”. Am J Ther . 2016 Nov/Dec;23(6):e1597-e1601
- Syed Adeel Hassan et al. “Digoxin Immune Fab”. StatPearls [Internet].
- Alhussein RM et al. “Successful management of massive digoxin overdose using DIGIFab and therapeutic plasma exchange: a case report”. J Med Case Rep . 2024 Mar 5;18(1):135.
- Torrents R et al. Deliberate Self-Poisoning with Plants in Southeastern France, a Poison Center 20-Year Report”. Toxins (Basel) . 2023 Nov 24;15(12):671.
Come sempre grazie per condividere questi casi interessanti e per lo spunto di riflessione che lasciano dietro di sé.
grazie per l’apprezzamento
Grazie Davide, sempre interessanti i tuoi post
Grazie mille, pietro, per apprezzamento