Quando sospettare la tubercolosi in Pronto Soccorso?

A chi legge questo blog non sarà certo sfuggito che i Pronto Soccorso in cui lavoriamo sono sempre piuttosto affollati; così, mi interrogo spesso sui potenziali rischi di trattenervi pazienti con patologie potenzialmente trasmissibili per via aerea, tra cui la tubercolosi (TB).

A dire il vero, la patologia non è di frequente riscontro nel nostro ambito, risultando la causa dello 0,26% di tutti gli accessi d’urgenza in una casistica spagnola (López Izquierdo 2009).

Per il Dipartimento d’Emergenza resta comunque un tema importante, poichè la TB oggi interessa le fasce più deboli della popolazione, le stesse per le quali le nostre Strutture rappresentano spesso l’unica possibilità per accedere all’assistenza sanitaria.

L’accesso al Pronto Soccorso può, quindi, essere l’occasione per una diagnosi tempestiva della patologia: secondo due studi inglesi, una quota compresa tra il 31 e il 42% dei pazienti per i quali è stata notificata ufficialmente la diagnosi di TB all’Autorità Sanitaria, avevano effettuato un accesso in DEA nei mesi precedenti alla diagnosi, quando probabilmente erano già presenti i sintomi della malattia (Smith 2005, Lad 2004).

Uno dei punti fondamentali su cui possiamo agire è quello di riconoscere rapidamente i pazienti potenzialmente affetti da TB e isolarli. Esistono strumenti clinici utili a questo proposito?

Lo score clinico di Moran et al.

Il migliore strumento diagnostico sviluppato prospetticamente che sono riuscito a reperire è quello pubblicato da Moran e colleghi nel 2009 (1).

A partire dai dati raccolti dall’EMERGEncy ID NET, una rete nazionale di Dipartimenti di Emergenza negli Stati Uniti focalizzata sullo studio delle patologie e delle sindromi infettive.

Sono stati arruolati pazienti giunti in Pronto Soccorso con diagnosi di polmonite o sospetta TB.

Le diagnosi definitive sono state tutte raggiunte tramite esame colturale su escreato positivo o positività per TB di campione biologico (biopsia, aspirato con ago sottile).

La derivazione dello score e la successiva validazione è stata operata nella stessa popolazione.

Sono stati inclusi nello studio 5079 pazienti tra i quali la prevalenza di TB era pari al 4,4%. I dati clinici e anamnestici che si sono rivelati utili, e quindi inclusi nello score clinico, sono riportati nella tabella 1.

Tabella 1. Fattori predittivi di TB in pazienti con sospetta diagnosi in Pronto Soccorso (1).

Analisi

Lo score viene definito positivo se almeno uno di questi elementi è presente; al contrario è considerato negativo se nessuno è presente. Nella popolazione di derivazione, la sensibilità è risultata pari a 96,4% e la specificità al 48,7%.

Lo studio è utile perché si basa su parametri clinici rapidamente disponibili in Pronto Soccorso, permettendo di prendere decisioni circa l’eventuale isolamento del paziente anche in assenza degli esami sull’espettorato. L’elevata sensibilità garantisce circa la sicurezza dello strumento.

Un aspetto negativo è rappresentato dalla bassa specificità: infatti, circa il 50% di coloro che non presentano TB risultino comunque positivi allo score e andrebbero isolati; parallelamente, solo l’8% dei pazienti che presentano almeno uno dei parametri anamnestici, riceveva una diagnosi finale di infezione tubercolare.

Ciò comporta che, in un Paese a bassa prevalenza come il nostro, sarebbe necessario l’isolamento in un elevato numero di pazienti, cosa difficilmente ipotizzabile nei nostri Pronto Soccorso oggigiorno.

Sempre secondo i dati di Moran et al.,  la performance della gestalt del Medico d’Urgenza (sensibilità 95,5%, specificità 60,7%) è più efficace nell’evitare l’isolamento nei pazienti risultati successivamente negativi per TB mantenendo sostanzialmente la stessa sicurezza.

Infine, bisogna comunque tenere presente che lo studio non ha per altro mai ottenuto una validazione indipendente.

Altri due lavori

Esistono in letteratura altri due lavori che si focalizzano su pazienti in Pronto Soccorso, meno validi dal punto di vista metodologico in quanto di tipo caso-controllo.

Il primo, di Gaeta e collaboratori, identificava retrospettivamente 3 criteri che, se tutti assenti, consentivano di non posizionare il paziente in isolamento:

1. anamnesi di HIV o stato sierologico sconosciuto per HIV in pazienti con storia di uso di stupefacenti per via endovenosa.
2. pattern classico per TB polmonare (infiltrato apicale o lesione cavitaria);
3. polmonite con fattori di rischio significativi (conversione del test cutaneo alla tubercolina negli ultimi 2 anni, esposizione personale a TB polmonare, pregressa storia di TB polmonare o emottisi).

In una successiva validazione prospettica in una popolazione di 103 pazienti, la sensibilità è risultata pari a 96% e la specificità 14% (2).

Sempre nel 1997, Redd e colleghi derivavano, in uno studio osservazionale retrospettivo caso-controllo, uno score clinico che prevedeva l’isolamento nel caso fossero presenti almeno due dei seguenti parametri:

1. alterazioni patologiche all’Rx torace,
2. temperatura corporea superiore a 39,3°C,
3. permanenza attuale in un dormitorio per senza fissa dimora,
4. presenza di fattori di rischio per TB (storia di TB, pregressa positivi al test tubercolinico cutaneo, contatto con soggetti con TB). In questo caso la sensibilità è risultata pari al 96% e la specificità del 54% (3).

Da entrambe gli studi emerge l’importanza di alcuni parametri, presenti anche nello strumento diagnostico di Moran quali le alterazioni all’Rx torace e l’anamnesi di pregresso contatto con il micobatterio tubercolare.

Questi lavori condividono con il primo anche la bassa specificità, la quale rimane sempre l’ostacolo principale alla loro applicazione.

Alcune riflessioni

A cosa è legata la bassa specificità dello score diagnostico di Moran e colleghi?

Una possibile spiegazione potrebbe essere l’utilizzo in modo ampio dell’etichetta di “immigrato”.

Fermo restando che effettivamente anche in Italia l’incidenza della TB è maggiore nei soggetti nati all’estero (50-60 casi su 100.000 (4)) rispetto alla popolazione dei residenti (7,6/100.000 abitanti (4)), non tutti gli immigranti presentano lo stesso rischio di malattia.

Uno studio italiano recentemente pubblicato ha dimostrato che la prevalenza di malattia è maggiore tra gli immigrati più poveri ed emarginati (disoccupati, irregolari, giunti da poco tempo) (5).

Pur essendo considerate alterazioni caratteristiche della TB polmonare, la localizzazione apicale dell’infiltrato flogistico e la lesione cavitaria erano presenti rispettivamente nel 53% e nel 25% dei pazienti con diagnosi di TB (1), rendendo difficile l’esclusione della patologia sulla base della loro assenza; dati simili sono stati riportati ancora recentemente da Pinto e collaboratori (6).

In ultima analisi, in pazienti con polmonite o sospetta infezione delle vie respiratorie, dovremmo essere pronti a prendere in considerazione la diagnosi di TB anche in assenza delle stigmate radiologiche della malattia, soprattutto qualora ci troviamo di fronte a persone in condizioni socio-economiche particolarmente svantaggiate.

Bibliografia

1. Moran GJ, Barrett TW, Mower WR, Krishnadasan A, Abrahamian FM, Ong S, Nakase JY, Pinner RW, Kuehnert MJ, Jarvis WR, Talan DA; EMERGEncy ID NET Study Group. Decision instrument for the isolation of pneumonia patients with suspected pulmonary tuberculosis admitted through US emergency departments. Ann Emerg Med. 2009 May;53(5):625-32. Link

2. Gaeta TJ, Webheh W, Yazji M, Ahmed J, Yap W. Respiratory isolation of patients with suspected pulmonary tuberculosis in an inner-city hospital. Acad Emerg Med. 1997 Feb;4(2):138-41. Link

3. Redd JT, Susser E. Controlling tuberculosis in an urban emergency department: a rapid decision instrument for patient isolation. Am J Public Health. 1997 Sep;87(9):1543-7. Link
4. Dati da “La tubercolosi in Italia – anno 2008” Link

5. Pittalis S, Piselli P, Contini S, Gualano G, Alma MG, Tadolini M, Piccioni P, Bocchino M, Matteelli A, Bonora S, Di Biagio A, Franzetti F, Carbonara S, Gori A, Sotgiu G, Palmieri F, Ippolito G, Girardi E.Socioeconomic status and biomedical risk factors in migrants and native tuberculosis patients in Italy. PLoS One. 2017 Dec 18;12(12):e0189425. Link

6. Pinto LM, Dheda K, Theron G, Allwood B, Calligaro G, van Zyl-Smit R, Peter J, Schwartzman K, Menzies D, Bateman E, Pai M, Dawson R. Development of a simple reliable radiographic scoring system to aid the diagnosis of pulmonary tuberculosis. PLoS One. 2013;8(1):e54235 Link