Quattro chiacchiere sulle linee guida ERC 2021….

Quando Carlo mi ha chiesto se avevo voglia di fare un post sulle novità introdotte nelle nuove linee guida European Resuscitation Council per l’ALS, ho risposto subito di si..

Le avevo lette rapidamente e non avevo notato grandi differenze rispetto a quelle del 2015….pensavo però che leggendole con più attenzione le differenze sarebbero venute fuori…..e invece mi sono reso conto che le modifiche di “sostanza” sono davvero poche.

Ho quindi pensato di rivedere insieme a voi le parti più interessanti e commentarle informalmente, come si farebbe a una cena tra colleghi.

Pertanto le considerazioni non vogliono assolutamente mettere in dubbio: l’utilità, la correttezza e l’efficacia delle raccomandazioni, ma solamente stimolare l’interesse e la curiosità del lettore con commenti frutto di esperienze cliniche e letture scientifiche.

Per non divagare e rendere il post noioso, ci limiteremo a valutare la parte finalizzata alla rianimazione dell’adulto.

Nel nuovo documento, esistono una serie di raccomandazioni generali e qualche modifica, anche grafica,  negli algoritmi per la gestione del paziente in arresto cardiaco.

Ci sono alcune considerazioni iniziali che enfatizzano il ruolo della centrale operativa del sistema di emergenza territoriale, in particolare per incentivare la risposta del cittadino che assiste all’arresto cardiaco extra-ospedaliero, favorendo l’immediato inizio delle manovre rianimatorie di base.                                         Un ruolo fondamentale viene assegnato al dispatcher che dovrebbe rapidamente identificare l’arresto cardiaco e/o le condizioni e i sintomi pre-arresto, attivare rapidamente la risposta sanitaria idonea e soprattutto fornire informazioni telefoniche finalizzate a fare in modo che le persone presenti inizino immediatamente le compressioni toraciche, in maniera idonea.

Una forte raccomandazione viene spesa per favorire l’inizio delle compressioni toraciche da parte dei soccorritori laici, in ogni persona che “non risponde con respirazione anormale o assente”.

Per incentivare la qualità del massaggio le indicazioni non sono cambiate:

• Comprimere con una profondità compresa tra 5 e 6 cm
• Mantenere una frequenza tra 100 e 120
• Consentire la completa espansione del torace tra le compressioni
• Quando possibile eseguire RCP su superficie rigida.

Viene anche ribadita la centralità del Defibrillatore semiautomatico, raccomandando la diffusione dei programmi di educazione sanitaria finalizzati alla formazione per l’uso e la diffusione degli stessi in maniera capillare.

C’è anche attenzione per le nuove tecnologie che in particolare utilizzando applicazioni per telefonia portatile, permettono di identificare il defibrillatore più vicino e favorire mediante geolocalizzazione il tempestivo intervento delle equipe sanitarie.

Le considerazioni iniziali derivano dal fatto che negli USA, meno del 40% degli adulti in arresto cardiaco riceve una RCP da un soccorritore laico e in meno del 12% si utilizza un defibrillatore esterno automatico (DAE) prima dell’arrivo dell’EMS.

Dopo significativi miglioramenti, dal 2012 la sopravvivenza all’arresto in sede extra-ospedaliera (OHCA) si è stabilizzata.

In Europa la situazione non è molto diversa anche se esistono delle differenze sostanziali tra i vari stati membri.

L’incidenza annuale di OHCA in Europa è compresa tra 67 e 170 casi per 100.000 abitanti.

La rianimazione viene tentata o proseguita dal personale EMS in circa il 50-60% dei casi.

Il tasso di RCP da parte degli astanti varia tra i paesi e all’interno di essi con un intervallo compreso tra 13% e 83% con una media del 58%.

L’uso di defibrillatori automatici esterni (DAE) in Europa rimane basso, compreso tra 3,8% e 59% con media 28%.

I tassi di sopravvivenza alla dimissione ospedaliera sono in media dell’8%, con variazioni comprese tra 0% e 18%.

Viene anche raccomandata la gestione a lungo termine dei pazienti sopravvissuti a OHCA ponendo particolare enfasi alla fase riabilitativa.

Ma ragionando pragmaticamente, per l’operatore sanitario che si trova davanti ad un paziente in arresto cardiaco, cosa è cambiato?

C’è una maggiore attenzione finalizzata a identificare precocemente i segni premonitori all’arresto cardiaco.

Compressioni toraciche di alta qualità con minime interruzioni e defibrillazione precoce rimangono priorità.

Durante la RCP le vie aeree dovrebbero essere gestite con intubazione orotracheale, solo da personale esperto.

Viene anche riconosciuto il ruolo crescente dell’ecografia, se eseguita da personale adeguatamente formato.

La somministrazione di adrenalina viene mantenuta.

Quindi non è cambiato molto, ma vale la pena rivedere i punti davvero utili.

Principali raccomandazioni:

ADRENALINA

L’unica differenza significativa che si nota osservando l’algoritmo (AHA) del 2020, è la comparsa di quella piccola siringa rossa vicino al riscontro di un ritmo non defibrillabile.                                                     Le attuali raccomandazioni infatti suggeriscono la somministrazione di 1mg di adrenalina appena possibile, senza attendere i 2 minuti di RCP come precedentemente indicato.                                                                       Nel ritmo defibrillabile la somministrazione del farmaco dovrebbe avvenire dopo il terzo shock.

Considerazioni: esistono svariati studi inerenti alla somministrazione dell’adrenalina nel paziente in arresto cardiaco e tutti evidenziano un aumento del ROSC quando il farmaco è somministrato.                                     Non è invece dimostrato un impatto favorevole sull’outcome neurologico.                 A prescindere dall’indubbia utilità di questo farmaco, ci sarebbero molti ragionamenti da fare sul dosaggio  (1mg a prescindere dal peso, anche se AHA più correttamente parla di 0,01mg/kg), sulla modalità di somministrazione ( l’infusione continua sarebbe probabilmente più razionale dei boli ripetuti) e soprattutto sul ritmo di esordio.      Nel paziente in fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare senza polso, probabilmente non dovrebbe essere solo il timinig a cambiare, rispetto al paziente in asistolia o PEA.                                                 L’adrenalina infatti possiede un noto effetto pro-aritmico e nel paziente con ritmo defibrillabile, in caso di buona perfusione ottenuta con le compressioni toraciche (valutata esempio con ETCo2 > 20 mmHg), la somministrazione potrebbe addirittura essere non vantaggiosa.                                                                                In alternativa, in questi pazienti, potrebbe essere considerata la somministrazione di adrenalina associata a un farmaco beta-bloccante , come ad esempio l’esmololo (grazie alla sua breve emivita), minimizzando così l’effetto pro-aritmico, ma sfruttando l’effetto sui recettori alfa e la conseguente vasocostrizione, utile per massimizzare la perfusione ottenuta con le compressioni toraciche esterne.                                                  È un discorso un po’ complesso, che immagino, prima o poi le linee guida affronteranno.

MONITORAGGIO DELLA QUALITA’ DELLA RCP

Viene definito “ragionevole” l’utilizzo dell’ETCO2 e del monitoraggio costante della pressione arteriosa, per ottimizzare l’efficacia della RCP.

Considerazioni: l’ausilio della capnografia è indubbio, permette infatti di verificare con sicurezza assoluta il corretto posizionamento del tubo endotracheale e identificarne precocemente un eventuale dislocazione. Essendo poi, il valore dell’ ETCO2 correlato al metabolismo cellulare oltre che alla ventilazione, permette di monitorare l’efficacia della perfusione tessutale ed eventualmente, in caso di valore basso, intervenire modificando qualità e frequenza delle compressioni toraciche, ed eventualmente somministrazione di farmaci vasoattivi.

DEFIBRILLAZIONE

Viene ribadito il concetto di effettuare l’erogazione della scarica, minimizzando le interruzioni delle compressioni toraciche e applicando le piastre ad almeno 8 cm da un eventuale defibrillatore impiantato.                              La doppia defibrillazione non è supportata e pertanto non indicata.

Considerazioni: l’argomento della doppia defibrillazione è stato affrontato in modo molto esplicativo nel recente post di Carlo (metti altre due placche), razionalmente questa metodica dovrebbe essere riservata, come del resto l’aumento dell’energia erogata, ai casi in cui la corrente giunge al cuore in misura non efficace, cioè quando dopo la defibrillazione non si evidenzia un breve tratto di isoelettrica, espressione del passaggio dell’energia in quantità adeguata.

ACCESSO VENOSO

Le nuove linee guida enfatizzano la ricerca di un accesso venoso, considerando l’accesso intraosseo non come un’alternativa ma come una seconda scelta da utilizzare solo quando i tentativi di accesso EV sono infruttuosi.

Considerazioni: considerando il modesto flusso sanguigno ottenuto con il massaggio cardiaco esterno, la somministrazione dei farmaci dovrebbe avvenire nelle sedi dove il flusso è maggiore, quindi non solo evitando l’accesso intraosseo ma ricercando vasi di grosso calibro e possibilmente vicini al cuore.      L’accesso giugulare esterno nel paziente in ACC di solito è reperibile con estrema facilità, in alternativa disponendo di un ecografo, la giugulare interna è reperibile in pochi secondi  anche con un normale agocannula.

ANTIARITMICI

Viene suggerita la somministrazione di amiodarone 300 mg, dopo il terzo shock, una dose ulteriore di 150 mg  dopo il quinto shock.                    Nelle linee guida del 2015 la lidocaina era considerata solo in caso di indisponibilità dell’amiodarone.  Quelle attuali prevedono l’uso della lidocaina al dosaggio di 100 mg dopo il terzo shock e ulteriori 50 mg dopo il quinto, sostanzialmente come alternativa all’amiodarone.                                                                            In questo contesto, AHA è un po’ più precisa nei dosaggi e raccomanda 5mg/kg di amiodarone, ripetibile fino a tre volte e un dosaggio di lidocaina pari a 1mg/kg.

Considerazioni: abbiamo recentemente visto nel post “amiodarone sempre benone”, come la letteratura non supporti in modo univoco l’utilizzo di amiodarone piuttosto che la lidocaina, nel paziente in fibrillazione ventricolare.

TROMBOLISI

Non sono cambiate le indicazioni, quindi la somministrazione rimane indicata solo nel sospetto di embolia polmonare come causa dell’arresto.           Viene correttamente ricordato di proseguire le manovre rianimatorie per almeno 60-90 minuti dopo la somministrazione del farmaco.

Considerazioni: anche in caso di “electrical storm”, preceduto da clinica ed ECG suggestivi di STEMI, la trombolisi potrebbe essere razionale. In particolare nelle realtà dove non è previsto il trasporto in ospedale del paziente in ACC per eseguire angioplastica durante MCE o post ECMO.                                                           Lo studio TROICA non aveva dimostrato nessuna utilità di questa metodica, tuttavia la somministrazione del farmaco non era associata ad ASA ed eparina, inoltre la qualità e la durata delle compressioni toraciche non erano prese in considerazione. Diversi case report hanno evidenziato la sopravvivenza alla dimissione ospedaliera di pazienti in FV refrattaria trattati con fibrinolitico durante la RCP.

ECOGRAFIA

Point-of-care ultrasound (POCUS), può essere considerato per gli operatori opportunamente formati. L’uso dell’ecografo non deve causare interruzioni prolungate delle compressioni toraciche.                                       L’ecografia può essere utile per identificare le cause reversibili di arresto in particolare: pneumotorace iperteso, tamponamento cardiaco ed embolia polmonare.

Considerazioni: l’ecografo, in mani esperte, oltre che nell’identificare le cause reversibili di arresto, può essere utile nell’identificare le condizioni pre-arresto ( ECG non diagnostico, TEP, dissecazione aortica, etc),  nel reperimento di un accesso venoso, nel valutare la contrazione cardiaca dopo il posizionamento di un pacing, nel guidare una pericardiocentesi / drenaggio toracico, permettendo in seguito di valutare l’efficacia della procedura.                                                                                                            L’identificazione del problema, di solito richiede pochi secondi e in alcuni casi non necessita neppure dell’interruzione della RCP se già in corso.                           Infine non è da trascurare la possibilità di differenziare il PEA dallo pseudo-PEA con importanti implicazioni terapeutiche.

DISPOSITIVI MECCANICI PER COMPRESSIONI TORACICHE

Il suo uso non è indicato se non nel caso in cui le compressioni manuali non sono effettuabili o pericolose.                                                                                Quando utilizzato il personale dovrebbe essere formato all’uso del device e minimizzare l’interruzione delle compressioni durante il posizionamento dello stesso.

Considerazioni: la letteratura non supporta l’uso dei massaggiatori meccanici, a causa dei tempi tecnici di messa in uso, l’utilizzo potrebbe addirittura essere controproducente.                                                                   Si rivelano tuttavia indispensabili, nelle realtà dove il paziente in arresto può essere trasportato alla sala di emodinamica, o verso una struttura idonea al posizionamento di ECMO.

TACHICARDIA

Sostanzialmente non ci sono cambiamenti, la cardioversione elettrica rimane il trattamento di scelta in tutti i casi di instabilità emodinamica.     Per la fibrillazione atriale, si parla di uno shock sincronizzato iniziale alla massima potenza del defibrillatore piuttosto che un approccio crescente.                           Per le tachicardie stabili a complessi larghi e per quelle instabili in caso di fallimento della CVE, l’unico farmaco raccomandato è l’amiodarone.                            Questo farmaco viene anche consigliato per il controllo della frequenza nel paziente emodinamicamente instabile e ritmo irregolare.                   

Considerazioni: la cardioversione elettrica è raccomandata e considerata sicura da molteplici studi.  Forse nel paziente normotipo in FA, partire con il massima potenza potrebbe non essere così razionale.                                                        Per quanto riguarda la CVE di pazienti in FA, non bisogna dimenticare, che la letteratura supporta l’anticoagulazione pre-cardioversione anche nei pazienti con aritmia insorta da meno di 48 ore e CHADS-VASc 0 nel maschio e 1 nella femmina, che quindi dovrebbe essere considerata.                                           L’uso dell’amiodarone per il controllo della frequenza nella fibrillazione atriale, potrebbe essere potenzialmente pericoloso (in caso di cardioversione a ritmo sinusale) nel paziente dove l’aritmia non è di nuova insorgenza o non databile.                                                                                                       Prima o poi le linee guida dovranno prendere in considerazione l’efficacia dell’esmololo nello storm aritmico e non solo….

BRADICARDIA

c’è qualche piccolo cambiamento.                               L’approccio di partenza prevede sempre la somministrazione di 0,5mg di atropina, ripetibile ogni 3-5 minuti fino ad un massimo di 3 mg. Le linee guida del 2015, nel paziente instabile, prevedevano il posizionamento di un pacing transcutaneo in caso di fallimento dell’atropina.                                 Farmaci alternativi come: adrenalina, isoprenalina o dopamina, potevano essere considerati.                                                                            Attualmente in caso di insuccesso dell’atropina viene considerata la somministrazione di isoprenalina e atropina, con la scomparsa della dopamina.                                 L’ aminofillina continua a essere indicata in caso di bradicardia indotta da infarto inferiore o associata a trapianto cardiaco o lesione spinale. In caso di sovradosaggio di beta-bloccanti o calcio-antagonisti, il farmaco di scelta rimane il glucagone.                                                                                  Il pacing va considerato nel caso di fallimento del trattamento farmacologico.

Considerazioni: L’atropina razionalmente non dovrebbe essere somministrata nei blocchi di secondo grado tipo II e nel blocco completo in quanto inefficace e potenzialmente dannosa.                                       Isoprenalina e adrenalina hanno azioni diverse, l’isoprenalina agisce esclusivamente su recettori beta 1 e beta 2, non agisce sui recettori alfa. Di conseguenza potrebbe non essere il farmaco di scelta nel paziente gravemente ipoteso (anche se spesso l’ipotensione è conseguenza della bradicardia), dove l’adrenalina potrebbe essere più efficace.                                                         L’uso del calcio in caso di presenza all’ECG di onde T appuntite e assenza di attività atriale, potrebbe essere enfatizzato (scarsi effetti collaterali), anche quando non si dispone di dati laboratoristici suggestivi di iperkaliemia.

VENTILAZIONE

Partire con tecniche di base. Il posizionamento di un tubo endotracheale dovrebbe essere tentato, da personale esperto.                                                                                                  Le linee guida identificano come “esperto” chi ha performance almeno del 95% di successo, entro 2 tentativi.                                                                       Dopo l’intubazione le compressioni toraciche non andrebbero più interrotte e la ventilazione dovrebbe avvenire 10 volte al minuto.                                                                                                                In alternativa va considerato un presidio sovraglottico, facendo attenzione alla tenuta durante le compressioni toraciche e quando non garantita, la ventilazione dovrebbe avvenire durante la pausa con cadenza 30:2.

Considerazioni: garantire una ventilazione efficace e la pervietà delle vie aeree con tecniche di base, è teoricamente possibile ma nella pratica clinica molto difficile da ottenere. Almeno un presidio sovraglottico dovrebbe essere posizionato precocemente. L’intubazione dovrebbe essere praticata al più presto, non appena disponibile personale esperto. Il posizionamento del tubo endotracheale, peraltro inseribile anche senza interrompere le compressioni toraciche o con pause minime, permette ventilazioni con pressioni adeguate, senza interruzioni delle compressioni toraciche, massimizzando così le performance del massaggio cardiaco.                                                                          L’intubazione tracheale, risulta poi mandatoria, nel caso si decida di trasportare il paziente in ACC in ospedale con l’ausilio di massaggiatori automatici esterni.                                                                                                     Giusta l’indicazione a ventilare il paziente con una frequenza respiratoria di 10 atti al minuto, ma sarebbe anche utile dare qualche indicazione sul volume.     Considerando che in media un pallone autoespansibile contiene un volume di circa 1600 ml, se premuto a fondo con due mani, come spesso si osserva durante RCP, eroga volumi ben superiori a quelli ideali (6-8 ml/kg), con un importante aumento della pressione toracica e un grave ostacolo al ritorno venoso, in un circolo modesto come quello ottenuto con il massaggio cardiaco esterno.

Sulla ricerca e il trattamento delle 4 I e delle 4 T non ci sono novità sostanziali.

Una volta ottenuto il ROSC, viene raccomandato di mantenere: una saturazione tra 94 e 98% evitando ipo e iperossia, una adeguata pressione media, una temperatura tra 32° e 36° per le prime 24 ore, evitando però di iniziare l’infusione di liquidi freddi e l’applicazione di ghiaccio durante la fase preospedaliera.

Concludendo, non possiamo che ribadire la mancanza di novità sconvolgenti, nella gestione del paziente in arresto cardiaco.                                                                                                                                                  Ma in effetti non ci si poteva aspettare molto di più, visto che la letteratura recente non evidenzia terapie in grado di sostituire quelle ormai rodate e consolidate.

Vedremo se nei prossimi 5 anni, la farmacologia e la tecnologia, forniranno qualche utile strumento, per affrontare la difficile battaglia contro la morte improvvisa.