Capita in un team di confrontarsi su aspetti poco chiari emersi durante la valutazione di un paziente, tantoppiù se questi aspetti riguardano un ecg e la sua interpretazione.
E’ proprio per questo che qualche giorno fa mi sono trovato a discutere con il collega medico dell’area rossa riguardo l’interpretazione del tracciato ecg di una paziente giunta in ps per cardiopalmo. La paziente, ospedalizzata da una ambulanza medicalizzata del 118 lamenta cardiopalmo da circa due giorni con concomitante comparsa di astenia e lieve dispnea .
Al triage la paziente presenta i seguenti parametri: FC 142 aritmica, SAo2 94%, FR 20, TC 36,7 , PA 105/75; assegnatole un codice GIALLO viene introdotta in sala emergenze del PS. Una volta eseguito l’esame obiettivo si procede con ecg a 12 derivazioni che mostra il seguente reperto:
A prima vista il tracciato preoccupa non poco il medico di guardia, non solo per la frequenza elevata che la paziente ormai sopporta da due giorni ma per quello che sembra essere un run, seppur non sostenuto, di TV. Preoccupato e dubbioso il collega mi chiama per chiedermi un parere ed insieme valutiamo l’ecg.
Il tracciato mostra chiaramente una fibrillazione atriale a risposta ventricolare elevata, ma quel run ? si tratta realmente di una TV seppur non sostenuta? Un’attento esame del tracciato risolve la questione …
ma … è un FENOMENO DI ASHMAN !!!!!!!
DI COSA SI TRATTA ?
Si definisce fenomeno di Ashman il realizzarsi di una turba conduttiva intraventricolare di un battito prematuro ad origine sopraventricolare; Quando la frequenza è molto rapida e gli intervalli R-R sono dunque troppo brevi, alcune parti di tessuto di conduzione intraventricolare non possono recuperare completamente la loro eccitabilità per cui lo stimolo può essere condotto nei ventricoli in modo aberrante ed il relativo complesso rapido appare allora di morfologia e durata alterate (con aspetto elettrocardiografico di un blocco di branca);
Caratteristiche del fenomeno di Ashman sono:
- la presenza di un ciclo R-R che precede quello condotto con aberranza e che sia sufficientemente lungo da determinare un prolungamento critico del periodo refrattario di una delle due branche di conduzione.
- Un accoppiamento del battito condotto con aberranza sufficientemente corto da trovare una delle due branche du conduzione in fase di refrattarietà all’impulso.
Questo comporta l’instaurarsi del cosidetto ciclo lungo-breve caratteristico del fenomeno.
ma certo !!!!
Il periodo refrattario del miocardio comune e del sistema di eccitoconduzione si riduce con l’accorciarsi del ciclo cardiaco … ma non quello dal NAV !!! Quest’ultimo, infatti, si comporta in modo completamente opposto e questo gli consente di fare da “diga” al dilagare degli impulsi atriali. Nel caso dell’Ashman il ciclo lungo precedente consente l’incremento della refrattarietà delle branche di conduzione ed il complesso successivo sarà slargato con morfologia a bbdx in quanto la refrattarietà di quest’ultima è notoriamente maggiore rispetto alla controlaterale.
Quindi nessuna paura…
è un ASHMAN !!!
