venerdì 24 Maggio 2024

Questa ferita si infetterà

È iniziato da poco il turno notturno ed arriva il signor Giacomo, un 70 enne dal simpatico accento piemontese, entra in sala visita con una vistosa benda che avvolge il ginocchio.

“Mi sono ferito il ginocchio stamattina”.
“Stamattina???? Scusi, perché non è venuto prima??? “Oramai non si può più far nulla!”

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Alzi la mano chi esclama ancora questa frase! È proprio così?
Esiste un golden period nel trattamento delle ferite traumatiche? È possibile stratificare le ferite basata sul rischio infettivo?

Il trattamento di una ferita viene sempre vissuto come un momento di stacco…un piccolo pit-stop durante il turno. In quei 10-15 minuti ci si ferma un attimo, si può parlare con tranquillità con il paziente, con il collega… talvolta però mi capita di pensare e di domandarmi ”Chissà quel paziente di ieri con la ferita che fine ha fatto! Si sarà infettata? Sarà soddisfatto del risultato estetico?
Il 5% degli accessi in Pronto Soccorso è dovuto a ferite traumatiche. Il tasso di infezione di ferite traumatiche trattate in PS è tra il 2% e il 5%. L’antibiotico viene considerato cost-effective per le ferite ad alto rischio quando vi è una probabilità di infezione superiore al 5%.
Tuttavia, non ci sono chiare linee guida su quali ferite siano ad alto rischio di infezione.

LO STUDIO
Un interessante articolo recentemente pubblicato su Emergency Medicine Journal può aiutarci a rispondere ad alcune domande.
Gli autori hanno condotto uno studio multicentrico prospettico di coorte, cercando di determinare il tasso di infezione di ferite traumatiche e se quelle ad alto rischio di infezione devono essere trattate con profilassi antibiotica o meritevoli di follow-up.
Infine, è stato effettuato un esame approfondito per quanto riguarda la relazione tra infezione e tempi di chiusura dopo la lesione al fine di stabilire se il tempo prolungato tra il trauma e la sutura aumenta il rischio di infezione.

METODI
Sono stati osservati i pazienti con ferite traumatiche trattate tra 1 ° Febbraio 2008 al 1° Settembre 2009 di tre PS. Sono stati esclusi dallo studio le lacerazioni derivanti da un morso umano o animale. Trenta giorni dopo il trattamento iniziale, i pazienti sono stati contattati ed attraverso un colloquio strutturato è stato condotta un’intervista telefonica.
I pazienti sono stati considerati “positivi” per un’infezione se nel periodo trascorso sono stati visitati da un medico per un’infezione della ferita e trattati con antibiotici orali e / o per via endovenosa.
Ai pazienti, inoltre, è stato chiesto il parere del risultato estetico della loro ferita determinando il livello di soddisfazione attraverso una scala di 100 punti ( da 0 a 100 quanto è soddisfatto della cicatrice?).
Infine, è stato anche chiesto se avrebbero voluto una revisione della loro cicatrice.

caratteristiche ferita

RISULTATI
I pazienti che hanno partecipato allo studio erano 2663. Di questi, il 2.6 % (IC 95% 2,0% al 3,3%) ha sviluppato un’infezione.
Le ferite che si sono infettate avevano più probabilità di ricevere una peggiore valutazione estetica a 30 giorni (70 vs 87 su una scala di 100 punti)
I pazienti con infezione erano anche più propensi a considerare una revisione della cicatrice (24,6% vs 9,6%, RR 2.6, IC 95% 1,7-3,9).
Non c’era associazione statisticamente significativa tra infezione e età, sesso, razza o stato di tetano.
Il diabete è stato registrato in 75 pazienti; 5 di questi (il 6,7%) hanno sviluppato infezioni, rispetto a un tasso del 2,5% di infezione nei pazienti senza diabete (RR 2,70, IC 95% 1,1-6,5).
La lunghezza della ferita è stato associato ad un aumentato rischio nello sviluppare infezioni.
Dei 195 pazienti con lacerazioni superiori a 5 cm di lunghezza, 13 (6,7%) hanno sviluppato infezioni (RR 2,9, IC 95% 1,6-5,2).
Ferite situate sulla testa o al collo avevano meno probabilità di infettarsi rispetto a lacerazioni sul tronco o su un arto, in particolare su un arto inferiore, dove il tasso di infezione è stata del 7,6%.
Pe quanto riguarda le ferite contaminate o con tessuto traumatizzato vi era un aumentato rischio di infezione.

 

 

ferite 12 h

DISCUSSIONE
In questo studio prospettico multicentrico gli autori hanno stabilito che una storia di diabete, ferita contaminata, di lunghezza maggiore di 5 cm e la posizione sul corpo sono importanti fattori di rischio per l’infezione della ferita.
I pazienti con questi fattori di rischio sono ad “alto rischio” in quanto il loro rischio è maggiore del 5%, e dovrebbero essere considerati per la profilassi antibiotica e / o follow-up più stretto. (48/72 ore)
Sorprendentemente, gli autori hanno trovato che non esiste un vero `golden period’ per la riparazione della ferita. In particolare, non hanno trovato alcuna associazione tra il tempo della lesione e la chiusura della ferita e lo sviluppo di infezioni, né hanno trovato alcuna differenza nel tipo o metodo di chiusura e infezioni.
Il concetto di una “golden period” non esiste più. Questo falso mito è stato eliminato da una migliore decontaminazione della ferita ( detersione e irrigazione a pressione) che avviene regolarmente e più frequentemente rispetto a 25-30 anni fa. Questo studio dovrebbe cambiare la pratica di coloro che non “tratta” le ferita a causa di un ritardo nei tempi di presentazione.

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CONSIDERAZIONI PERSONALI
La decisione di suturare una ferita va presa caso per caso, considerando diversi fattori che sono: la localizzazione della ferita, il grado di contaminazione e le difese dell’ospite. È importante indentificare una stratificazione del rischio infettivo, finalizzata all’inquadramento del paziente.
Se è vero che non esiste un vero “golden period” per la sutura della ferita, è auspicabile considerare la chiusura primaria dilazionata di fronte a: ferita ad alto rischio di infezione o di ampie dimensioni o ferita deturpante che non possa essere suturata in prima battuta (morsi di animali, ferite contaminate).
Dopo 3-5 giorni, le difese immunitarie dell’ospite riducono la carica batterica, riducendo quindi il rischio di infezione.
Le ferite particolarmente sporche, contaminate, infette, dovrebbero essere lasciate guarire per seconda intenzione, dopo una appropriata e meticolosa pulizia. È utile considerare la chiusura per seconda intenzione di fronte a: ferita molto contaminata o morso di animale in aree esteticamente non significative, considerando che il risultato estetico, con questa metodica, è scadente.
Oggi, nella gestione delle ferite, la disomogeneità procedurale fra gli operatori è ancora elevata, spesso i comportamenti sono dettati da vecchi falsi miti.
Infine, aspetto molto importante (da non dimenticare), la priorità del trattamento del dolore nei pazienti con ferite traumatiche.

BIBLIOGRAFIA
– Quinn JV, Polevoi SK, Kohn MA. “Traumatic lacerations: what are the risks for infection and has the ‘golden period’of laceration care disappeared?.” Emergency Medicine Journal 31.2, 2014
– Berwald, N., Khan, F., & Zehtabchi, S.. Antibiotic prophylaxis for ED patients with simple hand lacerations: a feasibility randomized controlled trial. The American journal of emergency medicine. Vol 32, Issue 7, July 2014,
– Revolutionary advances in the management of traumatic wounds in the emergency department during the last 40 years: Part I. The Journal of Emergency Medicine, Vol. 38, No. 1, 2010
– Prevaldi C. Le ferite traumatiche in Pronto Soccorso: una gestione basata sulla valutazione del rischio clinico. Principi generali. ECJ 1/2010.

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Vincenzo Peloponneso
Vincenzo Peloponneso
Infermiere presso Dipartimento di Emergenza e Urgenza ASO S. Croce e Carle – Cuneo Appassionato di evidence based nursing. I miei interessi scientifici riguardano tutto ciò che è inerente l’assistenza alla persona in area critica. Mi occupo di educazione, formazione e ricerca in ambito infermieristico. @vinpel | + Vincenzo Peloponneso

14 Commenti

  1. Interessante…quindi occorre ridurre la profilassi antibiotica e non farla a tutti come fanno molti specie in Ps e tra i medici di Base?

    • Qui in UK non si da quasi mai la profilassi a meno che non vi siano segni di infezione: il paziente viene invitato a controllare la ferita e istruito sui possibili segni di allarme. Ah e le ferite suturate non vengono coperte ma lasciate così! Altra differenza è che i capelli non vengono rasati ma lasciati in pace (basta non entrino nella ferita) e il cuoio capelluto viene amabilmente suturato con le stapler qualora possibile. Ps: per pulire la ferita basta acqua tiepida – non c’è evidenza che la soluzione salina sia migliore nel prevenire infezioni!

  2. Concordo pienamente con Matteo. Sono ancora tanti i “falsi miti” nel trattamento delle ferite. L’inutilità della tricotomia per ridurre le infezioni o l’uso dei guanti sterili…

    Agostino, la letteratura dice che la profilassi antibiotica (intesa come somministrazione preventiva di un antibiotico prima dell’ insorgenza di un’ infezione) dovrebbe essere attuata in casi selezionati di ferite ad alto rischio infettivo. Andrebbe evitata nelle ferite non macroscopicamente contaminate e ben vascolarizzate a basso rischio infettivo.

    Nel caso ve li foste persi vi segnalo alcuni post inerenti questo argomento.

    http://empills.com/2013/02/meglio-lacqua-del-rubinetto/
    http://empills.com/2013/04/anestesia-locale-piccoli-trucchi/
    http://empills.com/2013/05/antibiotici-dopo-il-drenaggio-di-un-ascesso-2/

  3. Molto interessante l’articolo.
    Colgo l’occasione per sollevare un quesito/fare una domanda:
    nelle suture degli arti, addome, glutei, schienap, ecc., ovvero in tutte le regioni dove c’è un buon substrato di connettivo ed eventualmente adipe, si fini della tenuta delle stesse, è da preferire il punto semplice o il punto di Donati?
    Mi interesserebbe molto sapere il vostro parere e se avete anche della letteratura, le vostre citazioni.
    Grazie colleghi.

    • Si, il punto di Donati o sutura del materassaio verticale garantisce una buona emostasi ed assicura la corretta eversione dei margini, poichè è costituito da una componente profonda e da una superficiale. Questa sutura può raggiungere la fascia se esiste uno spazio morto.
      Per approfondire l’argomento ti consiglio di leggere:
      – Revolutionary advances in the management of traumatic wounds in the emergency department during the last 40 years: Part II, The Journal of Emergency Medicine 2010
      – Evidence‐based decisions for local and systemic wound care. British Journal of Surgery, 2012, 99.9: 1172-1183.
      – Prevaldi C. Trattamento delle ferite. Capitolo 44. In Tartaglino B, Prevaldi C. “Medicina d’Emergenza-Urgenza Manovre e Procedure. CG Edizioni Medico Scientifiche Torino. 2010.

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