Questa ferita si infetterà

È iniziato da poco il turno notturno ed arriva il signor Giacomo, un 70 enne dal simpatico accento piemontese, entra in sala visita con una vistosa benda che avvolge il ginocchio.

“Mi sono ferito il ginocchio stamattina”.
“Stamattina???? Scusi, perché non è venuto prima??? “Oramai non si può più far nulla!”

Alzi la mano chi esclama ancora questa frase! È proprio così?
Esiste un golden period nel trattamento delle ferite traumatiche? È possibile stratificare le ferite basata sul rischio infettivo?

Il trattamento di una ferita viene sempre vissuto come un momento di stacco…un piccolo pit-stop durante il turno. In quei 10-15 minuti ci si ferma un attimo, si può parlare con tranquillità con il paziente, con il collega… talvolta però mi capita di pensare e di domandarmi ”Chissà quel paziente di ieri con la ferita che fine ha fatto! Si sarà infettata? Sarà soddisfatto del risultato estetico?
Il 5% degli accessi in Pronto Soccorso è dovuto a ferite traumatiche. Il tasso di infezione di ferite traumatiche trattate in PS è tra il 2% e il 5%. L’antibiotico viene considerato cost-effective per le ferite ad alto rischio quando vi è una probabilità di infezione superiore al 5%.
Tuttavia, non ci sono chiare linee guida su quali ferite siano ad alto rischio di infezione.

LO STUDIO
Un interessante articolo recentemente pubblicato su Emergency Medicine Journal può aiutarci a rispondere ad alcune domande.
Gli autori hanno condotto uno studio multicentrico prospettico di coorte, cercando di determinare il tasso di infezione di ferite traumatiche e se quelle ad alto rischio di infezione devono essere trattate con profilassi antibiotica o meritevoli di follow-up.
Infine, è stato effettuato un esame approfondito per quanto riguarda la relazione tra infezione e tempi di chiusura dopo la lesione al fine di stabilire se il tempo prolungato tra il trauma e la sutura aumenta il rischio di infezione.

METODI
Sono stati osservati i pazienti con ferite traumatiche trattate tra 1 ° Febbraio 2008 al 1° Settembre 2009 di tre PS. Sono stati esclusi dallo studio le lacerazioni derivanti da un morso umano o animale. Trenta giorni dopo il trattamento iniziale, i pazienti sono stati contattati ed attraverso un colloquio strutturato è stato condotta un’intervista telefonica.
I pazienti sono stati considerati “positivi” per un’infezione se nel periodo trascorso sono stati visitati da un medico per un’infezione della ferita e trattati con antibiotici orali e / o per via endovenosa.
Ai pazienti, inoltre, è stato chiesto il parere del risultato estetico della loro ferita determinando il livello di soddisfazione attraverso una scala di 100 punti ( da 0 a 100 quanto è soddisfatto della cicatrice?).
Infine, è stato anche chiesto se avrebbero voluto una revisione della loro cicatrice.

RISULTATI
I pazienti che hanno partecipato allo studio erano 2663. Di questi, il 2.6 % (IC 95% 2,0% al 3,3%) ha sviluppato un’infezione.
Le ferite che si sono infettate avevano più probabilità di ricevere una peggiore valutazione estetica a 30 giorni (70 vs 87 su una scala di 100 punti)
I pazienti con infezione erano anche più propensi a considerare una revisione della cicatrice (24,6% vs 9,6%, RR 2.6, IC 95% 1,7-3,9).
Non c’era associazione statisticamente significativa tra infezione e età, sesso, razza o stato di tetano.
Il diabete è stato registrato in 75 pazienti; 5 di questi (il 6,7%) hanno sviluppato infezioni, rispetto a un tasso del 2,5% di infezione nei pazienti senza diabete (RR 2,70, IC 95% 1,1-6,5).
La lunghezza della ferita è stato associato ad un aumentato rischio nello sviluppare infezioni.
Dei 195 pazienti con lacerazioni superiori a 5 cm di lunghezza, 13 (6,7%) hanno sviluppato infezioni (RR 2,9, IC 95% 1,6-5,2).
Ferite situate sulla testa o al collo avevano meno probabilità di infettarsi rispetto a lacerazioni sul tronco o su un arto, in particolare su un arto inferiore, dove il tasso di infezione è stata del 7,6%.
Pe quanto riguarda le ferite contaminate o con tessuto traumatizzato vi era un aumentato rischio di infezione.

DISCUSSIONE
In questo studio prospettico multicentrico gli autori hanno stabilito che una storia di diabete, ferita contaminata, di lunghezza maggiore di 5 cm e la posizione sul corpo sono importanti fattori di rischio per l’infezione della ferita.
I pazienti con questi fattori di rischio sono ad “alto rischio” in quanto il loro rischio è maggiore del 5%, e dovrebbero essere considerati per la profilassi antibiotica e / o follow-up più stretto. (48/72 ore)
Sorprendentemente, gli autori hanno trovato che non esiste un vero `golden period’ per la riparazione della ferita. In particolare, non hanno trovato alcuna associazione tra il tempo della lesione e la chiusura della ferita e lo sviluppo di infezioni, né hanno trovato alcuna differenza nel tipo o metodo di chiusura e infezioni.
Il concetto di una “golden period” non esiste più. Questo falso mito è stato eliminato da una migliore decontaminazione della ferita ( detersione e irrigazione a pressione) che avviene regolarmente e più frequentemente rispetto a 25-30 anni fa. Questo studio dovrebbe cambiare la pratica di coloro che non “tratta” le ferita a causa di un ritardo nei tempi di presentazione.

CONSIDERAZIONI PERSONALI
La decisione di suturare una ferita va presa caso per caso, considerando diversi fattori che sono: la localizzazione della ferita, il grado di contaminazione e le difese dell’ospite. È importante indentificare una stratificazione del rischio infettivo, finalizzata all’inquadramento del paziente.
Se è vero che non esiste un vero “golden period” per la sutura della ferita, è auspicabile considerare la chiusura primaria dilazionata di fronte a: ferita ad alto rischio di infezione o di ampie dimensioni o ferita deturpante che non possa essere suturata in prima battuta (morsi di animali, ferite contaminate).
Dopo 3-5 giorni, le difese immunitarie dell’ospite riducono la carica batterica, riducendo quindi il rischio di infezione.
Le ferite particolarmente sporche, contaminate, infette, dovrebbero essere lasciate guarire per seconda intenzione, dopo una appropriata e meticolosa pulizia. È utile considerare la chiusura per seconda intenzione di fronte a: ferita molto contaminata o morso di animale in aree esteticamente non significative, considerando che il risultato estetico, con questa metodica, è scadente.
Oggi, nella gestione delle ferite, la disomogeneità procedurale fra gli operatori è ancora elevata, spesso i comportamenti sono dettati da vecchi falsi miti.
Infine, aspetto molto importante (da non dimenticare), la priorità del trattamento del dolore nei pazienti con ferite traumatiche.

BIBLIOGRAFIA
– Quinn JV, Polevoi SK, Kohn MA. “Traumatic lacerations: what are the risks for infection and has the ‘golden period’of laceration care disappeared?.” Emergency Medicine Journal 31.2, 2014
– Berwald, N., Khan, F., & Zehtabchi, S.. Antibiotic prophylaxis for ED patients with simple hand lacerations: a feasibility randomized controlled trial. The American journal of emergency medicine. Vol 32, Issue 7, July 2014,
– Revolutionary advances in the management of traumatic wounds in the emergency department during the last 40 years: Part I. The Journal of Emergency Medicine, Vol. 38, No. 1, 2010
– Prevaldi C. Le ferite traumatiche in Pronto Soccorso: una gestione basata sulla valutazione del rischio clinico. Principi generali. ECJ 1/2010.