16
Apr
2012
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Questo paziente con trauma addominale chiuso ha riportato lesioni?

Ho già detto a proposito dell’esame fisico del paziente con sospetta cirrosi epatica di quanto mi piaccia la  serie: Clinician’s Corner- The rational Clinical Examination di JAMA. In genere viene tradotto in numeri quello che facciamo tutti i giorni: l’esame fisico, cercando di dare un po’ di evidenza scientifica a quello che molti considerano ancora un’ arte. L’articolo appena pubblicato parla del trauma addominale chiuso e di quanto segni, sintomi, esami ematici ed ecografia eseguita al letto del malato, siano in realtà utili nell’aiutarci a scoprire la presenza di eventuali lesioni.

L’articolo dal titolo Does this  Adult Patient have a Blunt Intra.Abdominal Injury? è una revisione sistematica ed una analisi di dati con l’obiettivo di valutare la precisione e l’accuratezza di segni, sintomi e test diagnostici nel paziente con trauma addominale chiuso


Lo studio
Sono stati ricercati su MEDLINE ( dal 1950 al gennaio 2012) e EMBASE (dal 1980 al gennaio 2012) studi sull’accuratezza diagnostica nelle lesioni traumatiche intra-addominali, in cui i diversi elementi studiati venissero messi a confronto con almeno uno dei seguenti: TAC, lavaggio peritoneale,laparatomia, autopsia, e/o decorso clinico. Sono stati così identificati 12 studi che facevano riferimento e parametri clinici e 22 alla ecografia al letto del paziente
Risultati
– La prevalenza delle lesioni intra-addominali nei pazienti con trauma addominale chiuso è stata del 13% con la necessità di ricorrere alla sala operatoria o all’embolizzazione angiografica nel 4,7% dei casi.
Segni clinici
– E’ suggestiva di lesione intra-addominale presenza di: 

  •    segno della cintura di sicurezza (seat belt sign)
  •    dolorabilità alla  manovra del rimbalzo
  •    ipotensione
  •    distensione addominale
  •    difesa addominale

– L’assenza di dolorabilità addominale non esclude la presenza di lesioni
– Segni e sintomi sono particolarmente utili in combinazione soprattutto al fine di identificare i pazienti che non necessitano di ulteriori accertamenti, ma una reale combinazione di questi in grado di escludere lesioni endoaddominali, non è stata trovata e ulteriori studi sono necessari al riguardo.
Ecografia al letto del paziente
– Il riscontro ecografico di liquido intraperitoneale o di lesioni d’organo è più sensibile nel determinare la probabilità di lesioni d’organo che qualsiasi dato anamnestico o dell’esame fisico.
– Un esame ecografico normale diminuisce la probabilità di tali lesioni
Altri test
Aumenta la probabilità di lesioni intra-addominali il riscontro di:
  • una radiografia del torace anormale
  • un deficit di base inferiore a -6 mEq/l
  • anemia
  • ipertransaminasemia
  • ematuria

Considerazioni generali

Nel paziente instabile, l’esame obiettivo raramente è di aiuto a causa di lesioni distraenti, stato neurologico, necessità di proteggere le vie aeree; in questi casi inoltre la TAC, considerata il gold standard nel paziente stabile, viene abitualmente sostituita dalla FAST, attualmente estesa anche al di fuori dell’addome: EFAST o dal lavaggio peritoneale per valutare la necessita della laparotomia esplorativa (paziente troppo instabile per essere trasportato in radiologia).

Nel paziente stabile, come precedentemente osservato,viene utilizzata la TC che però risulta positiva solo nel 20% dei casi con un potenziale rischio di neoplasie radioindotte tutt’altro che trascurabile, considerata anche l’età media dei pazienti, per lo più vittime di trauma stradale.
Mentre dai dati presi in esame in questa revisione un riscontro di un’ecografia normale riduce la possibilità di lesioni intraddominali, è bene sottolineare che non la esclude e quindi non autorizza a sospendere un ulteriore workup diagnostico.
L’impressione clinica del medico sembra sia utile nel valutare se il paziente traumatizzato abbia riportato o meno lesioni intra-addominali, mentre una precisa combinazione di elementi clinici e diagnostici non è stata identificata; questo è almeno quanto emerge da due studi presi in esame nella revisione (Ann Emerg Med 2009 J Trauma 2004)

Commento finale.
Come in tutte le situazioni cliniche complesse non esiste un singolo test che ci consente di arrivare alla diagnosi e, ancora una volta, la nostra impressione clinica risulta essere un elemento tutt’altro che trascurabile.
Come sempre aspettando le vostre impressioni ed esperienze.

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