Questo paziente ha la cirrosi?

Ci sono alcune rubriche pubblicate in giornali di medicina che mi piacciono proprio e che leggo sempre con grande interesse, una di queste è: The rational clinical examination di JAMA. Nel numero pubblicato la scorsa settimana si parla della cirrosi epatica.

Cercare di tradurre in numeri quello che facciamo tutti i giorni non solo è interessante ma spesso ci si riserva delle sorprese. Vediamo l’argomento un po’ più da vicino.
Nell’ articolo Does this patient with liver disease have cirrhosis? gli autori hanno cercato nei principali database medici materiale bibliografico, in un periodo di tempo che andava dal 1966 al  dicembre2011, con l’obiettivo di trovare semplici indicatori in grado di confermare o escludere la cirrosi in pazienti con nota o sospetta malattia epatica.

Sono stati considerati utili per la revisione 86 lavori per  complesivi 19 533 pazienti ci cui 4725 la cirrosi era stata confermata istologicamente attraverso la biopsia epatica. I parametri statistici utilizzati sono stati sensibilità, specificità e likelihood ratio.
La biopsia epatica è un metodo efficace per stadiare e diagnosticare la cirrosi ma è costoso e gravato anche da eventi avversi- sino al 0,5% di mortalità in alcune casistiche. E’ ovvio quindi che per la diagnosi di corrosi sia fondamentale utilizzare strumenti semplici e meno invasivi.

Ecco una rapida carrellata di segni e sintomi associati alla cirrosi
– Ittero ( in genere visibile a livello delle sclere quando la bilirubina raggiunge i 2,5 -30 mg/dl)
– Unghie bianche o Terry  nails: aspetto bianco argentato della parte prossimale dell’unghia che tende a oscurare la lunula ma può estendersi a tutta l’unghia.lasciando rosea solo la parte distale Più frequentemente interessati pollice a indice
– Eritema palmare
– Ginecomastia
– Spider nevi:  presenti anche nell’individuo normale ma quando superano le 2-3 unità possono essere indice di malattia epatica. Di solito sono localizzati nel territorio della vena cava superiore.
– Telengectasie del volto

– Reticolo venoso cutaneo addominale di tipo portale;  il flusso si dirige lontano dall’ombelico ( al di sopra verso la cava superiore e al si sotto verso quella inferiore), a differenza di quanto si verifica nell ostruzione della cava inferiore dove il flusso sei vasi situati sia al di sopra che al di sotto dell’ombelico è orientato verso l’alto.

– Asterissi correlato all’encefalopatia epatica

Vediamo i risultati.

La precisione dell’esame fisico cioè la concordanza diagnostica tra due esaminatori è stata buona per:
– aumento di consistenza del fegato
– splenomegalia
– ittero
– ascite
– splenomegalia
– eritema palmare
– teleangectasie facciali
– spider nevi

Accuratezza dell’anamnesi
Il diabete aumenta la probabilità di cirrosi (LR, 2.8; 95% CI, 1.5-4.0) mentre la sua assenza non ha praticamente alcun effetto (LR, 0.75; 95% CI, 0.58-0.91). Devo dire un po’ a sorpresa, per quanto mi riguarda, l’uso di alcol non è di utilità nell’anamnesi dei pazienti con sospetta cirrosi epatica ((95% CI, 1.0-2.0).

E l’esame obiettivo?
I segni più utili sono rappresentati da:
– distensione delle vene addominali (LR, 11; 95% CI, 2.7-44)
– encefalopatia (LR, 10; 95% CI, 1.5-77)
– ascite (LR, 7.2; 95% CI, 2.9-12)
– spider nevi (LR, 4.3;95% CI, 2.4-6.2)
Tra questi gli ultimi due sono i più affidabili perché hanno il più stretto intervallo di confidenza.
Mentre la presenza di edema periferico, ittero,splenomegalia ed aumento di coesistenza del fegato alla palpazione aumentato la probabilità di avere la cirrosi non è vero il contrario; la loro assenza in un paziente con malattia epatica non riduce la probabilità che possa avere la malattia

Esami di laboratorio
Non stupisce vedere che la trombocitopenia è uno dei test che più ci aiutano nella diagnosi, il cut-off di 160.000/µl  è quello che ha la maggior accuratezza diagnostica (LR +, 6.3; 95% CI,4.3-8.3; LR-, 0.29; 95% CI 0.20-0.39). Anche un aumento dell’INR ed una riduzione dell’albumina a meno di 3,5 g/dl sono test utili ai fini diagnostici (LR+ superiore a 4) mentre l’aumento di ALT e della bilirubina non lo sono.

Impressione clinica
Abbiamo imparato che nell’embolia polmonare l’impressione clinica del medico esperto vale quanto i test nel sospettare la malattia, ma  questo vale anche per la cirrosi? L’impressione clinica globale del medico è un indice affidabile per confermare la malattia LR (4.8; 95% CI, 2.5-7.2) mentre l’impressione che la cirrosi sia assente diminuisce la probabilità della malattia solo della metà ( LR -, 0.52; 95%CI, 0.33-0.71)

Scores

Sia lo score di Bonacini ,che combina il rapporto AST/ALT, la conta piastrinica e l’INR, che l’indice di Lok sembrano utili più dei singoli test e del giudizio clinico soprattutto per escludere la malattia.

Alcune considerazioni finali.
Esistono alcune limitazioni di questo studio chiaramente espresse dagli autori :questi dati infatti sono stati estrapolati da pazienti con conosciuta o sospetta malattia cronica del fegato e non possono essere estesi ad una popolazione di soggetti con transaminasi ed esame fisico nella norma Come non infrequentemente capita in medicina, è più facile fare la diagnosi di malattia che escluderla.
Concludendo sono di aiuto per la diagnosi di cirrosi: un anamnesi di diabete, la presenza di ascite e una conta piastrinica inferiore a 160.000/µl mentre sono utili per escluderla: l’assenza di epatomegalia, di un fegato duro alla palpazione e di una conta piastrinica questa volta ovviamente superiore al cut-off.visto precedentemente.
Niente di nuovo sotto il sole direte, forse no.
Eravamo abituati a considerare una riduzione del volume del fegato come una caratteristica delle fasi avanzate della cirrosi anche se spesso nei pazienti con cirrosi florida il fegato è aumentato di volume; che il diabete e non il consumo di alcol rappresenti un fattore di rischio associato alla malattia personalmente un po’ stupisce. Credo comunque ci sia molto materiale per gli amici di A life at risk: The Emergency Physician.

Come sempre aspettando i vostri commenti.