Rabdomiolisi – quale protocollo?

Ne abbiamo parlato già in altri post. Rabdomiolisi: un evento tutt’altro che infrequente…

Ivano in casa

Ivano ha il corpo incerottato, ma l’anima che ci prova ancora. Nonostante un rene che zoppica, un cuore che ha richiesto un aiuto esterno chiamato pacemaker, il suo spirito non si piega e prosegue nella sua vita indipendente, autonoma e fiera.

Fino ad un mattino in cui Ivano scopre presto di avere la febbre ma tardi, troppo tardi, di essere debole. Troppo tardi, purtroppo, quando è già a terra perché le gambe hanno ceduto. Troppo distante è il telefono, troppo faticoso alzarsi da solo. Ivano rimane lì a terra, a guardare il soffitto, non sa a cosa pensare: se alla vita, se alla morte, se arriverà mai un aiuto in tempo oppure ai muscoli che iniziano a dolere o alla pipì ed alla popò che vorrebbe trattenere ma alla fine non riesce.

Sarà solo dopo qualche ora che la visita routinaria del figlio si trasformerà in un “apertura porte” ed in un rapido e necessario invio presso il DEA più vicino.

Ivano in dea

Il pronto Soccorso ha la capacità di ridare umanità e dignità a un anziano che in sole poche ore le aveva perse entrambi. Le mani generose del personale sociosanitario ridanno decoro e rispettabilità al corpo e forza e vigore ad un animo sensibile, ma fragile.

Osservo la scena per poter permettere di svolgere la visita non tanto in sicurezza quanto in pulizia e capisco che la cosa più utile per Ivano è già in atto.

Tutto quello che succederà successivamente sarà sicuramente meno importante dell’atto di avergli ridato fattezze umane, un corpo pulito e la certezza di sentirsi di nuovo una persona. Eh nulla: guardo con ammirazione e gratitudine tutti gli operatori che facendo bene il loro lavoro con passione ed entusiasmo fanno davvero la differenza.

Ivano in sala visita

Ivano in sala visita ha ripreso forza e coraggio e mi racconta della sua voglia di fare, della sua stanchezza, della diuresi che non manca, dei suoi dolori muscolari.

Gli esami mi dicono il resto.

Ivano ed i miei dubbi

Ivano è la vera essenza del perchè la medicina continua ad affascinarmi. Perchè ogni volta tramite i loro sguardi vengo toccato da domande silenziose a cui non so dare una risposta precisa. I dubbi solleticano il mio animo tormentato e mi inducono a cercare una risposta per placare il senso di inadeguatezza e confortarmi cullando nel mare di relative certezze.

Degli infiniti dubbi – mi soffermo su due:

1. L’aumento del CK in assenza di una danno sul profilo emogasanalitico è significativo?
2. Quale terapia merita Ivano?

Preambolo

Rhabdomyolysis is a riddle wrapped in a mystery inside an enigma.
Farkas J

La stessa definizione di rabdomiolisi è dibattuta in letteratura, così come quali livelli di CK determinino davvero danno renale; o ancora quale trattamento sia dimostrato essere utile. In una parola sola: non esistono certezze in questo ambito. Cerchiamo allora, in assenza di una medicina basata sulla evidenza, di procedere con una medicina basata sul buon senso.

Ck – quale è il valore giusto?

Il valore di CK ci permette di fare una semplice classificazione della rabdomiolisi.

Ricordiamoci che un valore di CK < a 5000 identifica un rischio di danno renale risibile.

Forse la domanda è posta male e la risposta pù giusta è la seguente: non esiste un singolo valore di CK giusto, ma uno score giusto: lo score di MCmahon, come già ricordato in un precedente post.

Ossia: probabilmente più importante rispetto al valore assoluto di Ck è il rischio complessivo di sviluppare un danno renale calcolato tramite uno score con otto variabili.

Lo score di Ivano è 9.5. Ossia: “Recommend initiating renal protective therapy”.

McMahon Scores ≥6 are 86% sensitive for identifying patients who will require RRT 
(52% risk of death or AKI requiring RRT at scores ≥10).

Quindi la seconda domanda arriva di conseguenza. A chi offrire una “terapia renale protettiva”?

La risposta è: a chi rischia di avere un danno renale.

Pertanto a mio avviso:

Quale terapia?

La risposta è semplice e lo ho scoperta in anni di terapie empiriche con una unica certezza: i liquidi. Per lavare i tubuli renali e favorire l’eliminazione della mioglobina. Ma quanti e quali?

Quanti

La letteratura identifica differenti schemi di idratazione. Cerchiamo come al solito di essere semplici e non semplicisti.

Sappiamo che dobbiamo evitare l’ipervolemia e puntare alla normvolemia, con un bilancio idrico netto, non positivo.

Quale velocità? Desumendo dai diversi consigli della letteratura – 200 cc/h possono essere una buona soluzione democristiana.

Possiamo anche considerare quanto suggerito dai regime della diuresi forzata nell’ambito tossicologico: 1 litro/10 kg nelle 24 ore.

Quale liquido?

Non la soluzione fisiologica.

Meglio una soluzione bilanciata, se gli elettroliti lo concedono – Soluzione Elettrolitica / Ringer Acetato / Ringer Lattato (attenzione al potassio – ricordandoci che è presente anche se in minima quantità); meglio se una parte della terapia infusionale possa venire somministrato come bicarbonato isotonico con lo scopo di alcalinizzare le urine ed eventualmente fornire bicarbonati nel caso di acidosi uremica o di acidosi metabolica ipercloremia o ad ANION GAP normale.

Focus sul bicarbonato

Bicarbonato?

La rabdomiolisi è solitamente associata a:

• una riduzione del pH urinario ed un conseguente rischio di precipitazione della miogliobina nei tubuli renali;
• un danno renale con conseguente riduzione della produzione di bicarbonati.

Pertanto, l’aggiunta in terapia di bicarbonato sodico può fornire bicarbonati in maniera esogena, alcalinizzare le urine e facilitare la escrezione tubulare di mioglobina diventando un’ottima arma terapeutica in caso di acidosi metabolica uremica o ad anion gap aumentato ed in caso di elevato rischio di danno renale. Il target terapeutico è la correzione dei bicarbonati sierici, ma non la sovraccorrezione (evitare HCO₃^– > 28 mEq/l) ed un pH urinario di 7.5.

La possibilità di utilizzo di una parte della idratazione come bicarbonato isotonico favorisce il suo utilizzo.

Se non disponibile il bicarbonato al 1.4% si può facilmente creare una soluzione di Bicarbonato isotonico diluendo 150 mEq (o 75 mEq) in 1 litro (o 500 cc) di Soluzione Glucosata 5%. 75 mEq rappresentano 3/4 di un flacone da 100 cc di un bicarbonato al 8.5% o 7.5 fiale di bicarbonato 8.4% 10 mEq/ml.

Il foglietto illustrativo ci racconta che negli adulti la dose è di circa 2-5 mEq per kg di peso corporeo (a seconda della gravità) nel corso di 4-8 ore. La dose suggerita dalla letteratura per una condizione di diuresi alcalina è circa di 1-2 mEq/kg a bolo e poi circa 450 mEq nelle 24 ore.

Si potrebbe ipotizzare, molto empiricamente, di somministrare una parte della dose dei liquidi da infondere come bicarbonato isotonico in maniera tale da somministrare un carico di bicarbonato nelle 24 ore circa sui 450 mEq nelle 24 ore – circa 3 litri di bicarbonato isotonico – 125 cc/h

Quando Smettere di dare liquidi?

Decidi senza guardare il valore singolo di Ck, ma utilizzando il giudizio clinico:

• Se il paziente sta sviluppando un bilancio idrico positivo – i fluidi sono potenzialmente pericolosi. Considera una modifica della terapia infusionale perchè la congestione sistemica è nefrotossica;
• Se il bilancio idrico è in parità, la terapia idratante non sta danneggiando e possiamo continuare a crederci;
• Sotto i valori di ck < 5000 sembra giustificabile sospendere la terapia fluidica; fluidi che tuttavia potrebbero teoricamente essere sospesi già prima perchè la mioglobina – il vero agente nefrotossico – ha una cinetica molto più veloce rispetto al CK, la cui farmacocinetica di eliminazione è molto più lungo (persiste per giorni dopo che la mioglobina è ritornata a valori normali)
• Potrebbe essere utile pertanto – esattamente come per l’inizio di terapia, calcolare anche uno score per definire la sua interruzione.

Altre terapie?

Io sono una persona semplice. Mi dicono rabdomiolisi e rispondo: liquidi e bicarbonati, furosemide e mannitolo. Ma servono?

Diuretico?

Una volta risolto l’eventuale ipovolemia, Il diuretico dell’ansa serve, in regime di idratazione forzata, a determinare una rapporto 1:1 fra la quantità che infondo e la quantità di diuresi prodotta. Pertanto l’utilizzo della furosemide dovrebbe essere modulata per ottenere una produzione diuretica che impedisca il sovraccarico idrico in regime di idratazione forzata.

Mannitolo?

Il mannitolo 18% è un diuretico osmotico il cui uso (bolo di 0.5 g/kg e a seguito Infusione Continua a 0.1 g/kg/h) dopo aver ripristinato una corretta volemia, dovrebbe incrementare il flusso ematico renale, ridurre la formazione di precipitati renali ed agire come scavanger dei radicali liberi.

Pertanto possiamo considerare, nel caso si debba utilizzare una terapia diuretica, come prima scelta il mannitolo e considerare la furosemide solo nel caso in cui la diuresi non rimanga adeguata?

Quando la dialisi?

Il trattamento renale sostitutivo non è indicato per la rimozione dell’acido urico o della mioglobina a prevenzione dell’AKI. La terapia sostitutiva renale è indicata nei casi di AkI severa complicata da iperpotassiemia, sovraccarico, acidosi metabolica, uremia.

PERTANTO LA DIALISI NON DEVE ESSERE USARE PROFILATTICAMENTE PER PREVENIRE L’AKI.

Ivano in reparto

Ivano è stato sottoposto a terapia fluidica cautelativa (1000 cc nelle 24 ore). In seconda giornata i valori di CK sono aumentati ancora e nonostante una diuresi conservata, l’assenza di disione importanti, di sintomi uremici o di sovraccarico di volume, è stato condannato a tre cicli di terapia dialitiche depurative. Ci siamo persi qualcosa?

Bibliografia

1. Alavi-Moghaddam M et al. “Accuracy of urine dipstick in the detection of patients at risk for crush-induced rhabdomyolysis and acute kidney injury”. Eur J Emerg Med. 2012 Oct;19(5):329-32. link
2. McMahon GM et al. “A risk prediction score for kidney failure or mortality in rhabdomyolysis”. JAMA Intern Med. 2013 Oct 28;173(19):1821-8. link
3. Simpson JP et al. “Rhabdomyolysis and acute kidney injury: creatine kinase as a prognostic marker and validation of the McMahon Score in a 10-year cohort: A retrospective observational evaluation”. Eur J Anaesthesiol. 2016 Dec;33(12):906-912. link
4. Lee GX et al. “Rhabdomyolysis: evidence-based management in the emergency department”. Emerg Med Pract. 2020 Dec;22(12):1-20. Epub 2020 Dec 1 link
5. Michelsen J wt al. “Prevention of rhabdomyolysis-induced acute kidney injury – A DASAIM/DSIT clinical practice guideline”. Acta Anaesthesiol Scand. 2019 May;63(5):576-586. link