domenica 20 Giugno 2021

Rachicentesi ecoassistita

La scena

La scena ve la descrivo io.

Il protagonista: un lottatore di sumo posizionato su un fianco su una barella di Pronto Soccorso, sudato, febbrile e con dolore al collo, confuso e confabulante.

Intorno un neurologo ed un rianimatore, bloccati a fissare il rachide lombare del suddetto paziente con uno sguardo interdetto di sconcerto e disgusto.

Al centro: il rachide lombare del paziente stesso trafitto da plurimi tentativi di accesso al suo canale spinale, sanguinante e sanguinolento.

Fuori campo: improvvisamente una voce che sussurra con forza: chiamate l’esperto di rachicentesi!

Io allora alzo la mano e presento alla comunità degli esperti specialisti Box – il mio ecografo, esperto di assistenza alla rachicentesi.

Quando farla?

La rachicentesi è una comune procedura diagnostica-terapeutica che consente l’accesso allo spazio subaracnoideo per ottenere un campione di liquido cerebrospinale per indagini diagnostiche od eseguire interventi terapeutici locali.

La procedura è regolarmente eseguita dai neurologi o dai rianimatori, meno spesso da medici d’urgenza, che tuttavia spesso si scontrano con la volontà di farla, ma con una scarsa esperienza in merito.

Il pensiero del rianimatore, in sintesi:

Perchè farla con l’eco?

La tradizionale tecnica basata sulla palpazione non ha sempre successo, in modo particolare nei pazienti obesi.

L’idea di utilizzare l’ecografia, per aumentare il tasso di successo della procedura e ridurre il disconforto del paziente e l’ansia dell’operatore, risale al 1971. Da allora evidenze di letteratura e la presenza di ecografia portatili hanno legittimato e permesso l’utilizzo di tale supporto in tale procedura.

Come farla con l’eco?

La tecnica è eco-assistita: l’ecografia ci aiuta nell’indentificare il punto di inserimento dell’ago ed immaginare e progettare la traiettoria per raggiungere il target intratecale. 

Il paziente è collocato nella usuale posizione convenzionale, seduto o in decubito laterale. 

Decubito laterale sinistro con anche e ginocchia flesse, la schiena allineata al bordo del letto ed un cuscino sotto la testa

La sonda da utilizzare è una sonda convex, eventualmente la lineare nel caso in cui volessimo avere maggior dettaglio delle strutture superficiali.

La puntura è eseguita nello spazio interspinoso L3-L4, solitamente corrispondente alla la piano assiale delle creste iliache, o allo spazio appena sopra o sotto. Solitamente La palpazione manuale della creste iliache bilaterali ci condurrà a tale spazio – nostro sito di interesse.

L’ecografo può aiutarci ad orientarci anche in questo senso; a livello della regione lombare attraverso scansioni longitudinali mediane identifichiamo il processo spinosi. Procedendo in direzione caudale potremo identificare una linea orizzontale che rappresenta il sacro.

A questo punto risalendo e contando i processi spinosi o le lamine vertebrali potremo identificare facilmente il 3 o 4 spazio intervertebrale lombare, sede della nostra puntura.

Ritornando a livello della regione lombare, sempre attraverso scansioni longitudinali identifichiamo il processo spinoso superiore ed inferiore; una volta visualizzati è utile demarcare sulla cute la loro localizzazione. 

Se invece di essere localizzati sulla linea perfettamente centrale siamo in zona paramediana noteremo le lamine vertebrali (sempre come gobbe iperecogene) invece che i processi spinosi.

L=lamine vertebrali (o i processi spinosi); PC=complesso posteriore; SC=canale spinale; AC=complesso anteriore

Identifichiamo quindi la linea mediana, il margine superiore ed inferiore della zona interspinosa, la nostra porta di accesso per il canale spinale.

Una volta identificato lo spazio interspinoso, possiamo calcolare la profondità fra la cute ed il complesso posteriore, il landmark della dura madre, che rappresenta la distanza sommaria che dobbiamo percorrere con il nostro ago per giungere al canale spinale.

Ruotando la sonda di 90°, in sezione trasversale andremo ad avere una definizione tridimensionale del nostro spazio interspinoso identificando i processi articolari sinistro e destro / il margine laterale destro e sinistro ottenendo così le coordinate per la nostra rachicentesi ecoassistita. 

IS=spazio/legamento interspinoso; AP=processi articolari

Il movimento della sonda di basculamento caudocraniale mi permetterà di identificare nuovamente lo processo spinoso superiore ed inferiore, confermando ulteriormente la correttezza del mio landmarker ecografico. 

Unisci i punti

Marcando lateralmente la zona paramediana destra e sinsitra del processo spinoso e unendo i punti, si crea una croce: il punto di unione fra i segmento orizzontale e verticale rappresenta il punto di ingresso per il mio ago spinale.

Funziona?

Esiste una convicente letteratura per affermare che l’assitenza bedside ecografica nell’eseguire una rachicentesi ne migliora il tasso di successo, la rapidità di esecuzione e riduce il dolore riferito dal paziente.

Una vasta metanalisi del 2013 comprensiva di 1334 pazienti che dovevano essere sottoposti ad una rachicentesi o ad un cateterismo epidurale ha dimostrato come l’ecoassitenza riduceva il rischio di fallimento in modo statisticamente significativo di circa 5 volte, con una riduzione, sempre significativa, del numero di punture totali, del numero necessario di ridirezionamento dell’ago e del numero di procedure traumatiche.

Gli stessi risultati sono stati confermati da una successiva metanalisi e revisione sistematica della letteratura del 2019 su circa 1000 pazienti.

La letteratura ci insegna oltrettutto che tale supporto è facilmente acquisibile – sarebbero sufficienti 10 procedure per conseguire la capacità di ottenere in un minuto immagini ultrasonografiche corrette.

Le conclusioni lasciano poco spazio ad una eventuale discussione: “Ultrasound should be considered prior to performing all LPs, especially in patients with dif!cult anatomy”

Cosi è, se vi pare.

Bibliografia

  1. Williams S et al. “How to do it: bedside ultrasound to assist lumbar puncture”. Pract Neurol. 2017 Jan;17(1):47-50
  2. Shaikh F et al. “Ultrasound imaging for lumbar punctures and epidural catheterisations: systematic review and meta-analysis”. BMJ 2013;346:f1720. 
  3. Abraham A et al. “Ultrasound-Assisted Lumbar Puncture in a Neuromuscular Clinic has a High Success Rate and Less Pain”. Can J Neurol Sci. 2019 Jan;46(1):79-82
  4. Gottlieb M et al. “Ultrasound-assisted Lumbar Punctures: A Systematic Review and Meta-Analysis”. Acad Emerg Med. 2019 Jan;26(1):85-96
Davide Tizzani
Specialista in Medicina Interna, ma specializzando ancora nell'anima. Esperto di Niente. Interessato a Tutto. Appassionato delle tre E: ecg, ega, ecografia. @DavideTizzani |

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