1
Feb
2018
23

Radiografia addominale, un amore senza fine.

dolore addominale, rx addominale, x ray, abdominal painCosa amiamo della radiografia addominale?

Perché i medici di emergenza di quasi tutto il mondo, di fronte a qualsiasi dolore addominale, ordinano una radiografia?

Giovanna è una ragazza di 19 anni. Si presenta in un pronto soccorso per un vago dolore addominale, e viene dimessa dopo terapia analgesica che ha portato a risoluzione del dolore.

Capita: addome trattabile, parametri nella norma, alvo pervio, giovane età, risposta buona alla terapia, nulla di preoccupante, Giovanna puoi andare a casa, non prima di eseguire una radiografia diretta addominale.

Ovviamente, normale. Anzi, non solo normale ma anche inutile.

A casa, il dolore addominale si ripresenta, e così Giovanna si reca in un altro pronto soccorso della sua provincia: questa volta fa gli esami, e a parte una glicemia di 230 mg/dl (Giovanna ha un diabete mellito tipo 1, ci siamo dimenticati di dirlo), gli esami ematici sono perfetti. L’addome è piano, trattabile, non dolorabile e non dimostra alcun richiamo d’organo.

Giovanna riceve terapia analgesica, che porta alla risoluzione del quadro clinico e viene inviata nuovamente a casa. Ma prima ha eseguito una nuova radiografia addominale, anch’essa normale.

E due.

Giovanna ritorna per la terza volta in un pronto soccorso, perchè il suo dolore addominale non passa: sempre vago ma intenso, non si accompagna ad alterazioni dell’alvo, l’esame obiettivo appare normale a parte una peristalsi torpida.

Giovanna appare tuttavia sofferente. E’ tachipnoica, seppur con saturazione normale, appare ipotesa (90/50 mmHg) e tachicardica (120 bpm).

Questa volta la diagnosi viene raggiunta, e senza rx addominale (e senza ecografia o tc, ovviamente).

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Un esame, qualsiasi esso sia, per essere giustificato, deve portare avanti il processo diagnostico con risposte chiare e precise, altrimenti è uno spreco di risorse ed un danno per il paziente: la radiografia addominale è così innocua, visto che la richiediamo spesso a persone giovani e con dolori addominali aspecifici?

No, non è innocua,

e se la paragoniamo ad altre radiografie ce ne rendiamo conto: se una radiografia toracica espone il paziente ad 0.1 mSv di radiazioni (che equivale a 10 giorni di normale esposizione alla radiazione ambientale), una radiografia addominale in 2 proiezione lo espone a 1.4 mSv, che diventano 2.1 mSv se le proiezioni diventano 3 (equivalenti a 6 mesi-1 anno di normale esposizione alla radiazione ambientale), ossia una esposizione 35 volte superiore alla radiografia del torace.

Per giustificare una simile esposizione a radiazioni ionizzanti l’esame radiografico dell’addome aggiunge qualcosa al processo diagnostico?

Quasi mai.

Quando è indicata la radiografia dell’addome? Un tempo si diceva per la diagnosi di occlusione intestinale (soprattutto per coprostasi) nell’anziano e per la ricerca di aria libera nell’addome acuto.

Siamo sicuri? Ancora oggi è così? Molte cose sono cambiate, nel corso degli anni, e in particolar modo due importanti novità sono entrate nella pratica clinica:

– l’ecografia d’urgenza: il bravo ed appassionato Giuseppe Sfuncia ha dedicato un post al confronto tra rx addominale ed ecografia d’urgenza, a cui rimando per approfondimenti. E’ innegabile che l’ecografia in mano al medico d’urgenza aiuti a porre diagnosi o sospetti diagnostici che prima non erano possibili;

– la TC addominale, che molto più spesso viene utilizzata come primo passo di un iter diagnostico, quando si parla di addome acuto.

Il dolore addominale viene descritto come la “tomba del medico”,

e forse per certi aspetti può essere vero: un approccio sistematico, una accurata anamnesi, una visita adeguata (e ovviamente, l’ecografo) ci permettono però di discriminare quali sono i dolori addominali meritevoli di approfondimenti diagnostici (e quasi mai meritevoli di una radiografia addominale).

 

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Intanto, l’anamnesi del paziente e una attenta valutazione delle caratteristiche del dolore. Chi conosce l’acronimo PQRST, come la sequenza delle onde dell’ECG, per valutare un dolore acuto? Si riporta la tabella per la spiegazione dei vari acronimi.

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Acronimo PQRST per la descrizione di un dolore acuto

 

E poi, la sistematicità, che si basa sulla conoscenza della varie cause possibili di dolore addominale, e sulle sedi in cui il dolore addominale può manifestarsi. Cerchiamo di fare un elenco delle cause più comuni, descrivendo quando e se è utile la radiografia dell’addome.

 

In sintesi, la radiografia dell’addome è sostanzialmente inutile nella quasi totalità dei pazienti valutati in Pronto Soccorso per dolore addominale.

Può essere utile per identificare complicanze, come la perforazione, ma in genere sono pazienti con un quadro clinico ben più evidente e quindi il sospetto di addome acuto è piuttosto evidente.
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Il Royal College of Radiologist ha pubblicato le linee guida per le indicazioni al’esecuzione della radiografia addominale:

– un dolore addominale acuto sospetto per addome acuto che richiede ricovero ospedaliero e valutazione chirurgica
– un dolore addominale sospetto per perforazione o occlusione
– una riacutizzazione di una patologia infiammatoria intestinale
– una massa addominale palpabile (in determinate circostanze, indicazione relativa)
– una sospetta colica renale, un’ematuria o una insufficienza renale (in determinate circostanze, indicazione relativa)
– una ritenzione-ingestione di un corpo estraneo
– una ferita penetrante,
Anche il RCR pone indicazioni molto ristrette, e qualche perplessità rimane sull’utilizzo della metodica nella patologia renoureterale, ma credo che questo dipenda da un differente approccio metodologico.
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Dobbiamo sempre ricordarci che la radiografia dell’addome è comunque una metodica a bassa sensibilità (60-80%), e con bassa specificità:

il che significa che può non riconoscere patologie acute, e fornisce informazioni inadeguate o fuorvianti nelle patologie meno gravi. Quanti referti di “multipli livelli ileali” avete visto, in radiografie addominali effettuate su pazienti giovani con dolore addominale aspecifico?
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In sintesi, l’Rx addominale è uno strumento, e come tale deve essere usato conoscendone i limiti e i vantaggi che ci può portare.

 

Nel caso di un addome acuto, o di una colecistite particolarmente severa, usiamolo pure per identificare una perforazione, ma dobbiamo essere consapevole di quello che non ci mostra, e di quello che ci mostra ma che è ininfluente. Quello che davvero dobbiamo smettere è di continuare a richiedere l’rx addominale quando non serve: per i pazienti giovani con un addome trattabile, e che presentano un dolore funzionale o imputabile ad una patologia non evolutiva.
Come Giovanna, che ha effettuato non una ma due radiografie addominali (circa 70 radiografie toraciche, come equivalenza), prima di raggiungere la diagnosi.

Già, Giovanna… Cosa aveva Giovanna?

Nelle tabelle riportate poco sopra ho volutamente trascurato una causa non rara di dolore addominale, nella quale l’addome è solo la sede di una sintomatologia, ma la patologia è altrove.
A causare il dolore addominale di Giovanna era il pH: con un pH di 7.18, i bicarbonati a 9 mmoli/L e una pCO2 di 20 mmHg, è stata posta diagnosi di chetoacidosi diabetica, una possibile causa di dolore addominale sine causa: un dolore addominale così severo che talvolta può mimare un addome acuto. L’acidosi, e l’iperkaliemia reattiva nello spazio extracellulare, determina una gastroparesi e un ileo.
Ovviamente non tutti i dolori addominali nei pazienti diabetici sono causati dalla chetoacidosi, e alcuni possono anche essere sostenuti da un addome acuto: tuttavia appare necessario eseguire una emogasanalisi arteriosa in tutti i pazienti diabetici con dolore addominale perché a volte la causa è proprio una chetoacidosi.

Ricapitolando, l’Rx addominale è uno strumento, con il suo ruolo ben definito – ma sempre più risicato dall’ecografia clinica – e con i suoi limiti:

per questo, deve essere utilizzato con consapevolezza, e quando serve. E quindi dobbiamo imparare ad usare gli strumenti diagnostici per quello che sono: strumenti, che possono essere definiti come “mezzi per raggiungere uno scopo”, in questo caso una diagnosi.
Possiamo parafrasare una affermazione di un celebre fotografo tedesco, Alfred Eisenstaedt
L’importante non è la fotocamera, ma l’occhio.
e adattarla alla radiografia dell’addome. Non è importante lo strumento diagnostico in sé, è molto più importante l’occhio, l’orecchio e la mano di chi sta valutando l’ennesimo dolore addominale. E quindi non dimenticare mai che la professione medica è, a tutti gli effetti, un’arte.
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8 Commenti

  1. Francesco Monti

    Come sempre complimenti vivissimi!
    Devo dire che io in passato ho utilizzato la rx addome solo nei casi sospetti di occlusione ed addomi molto globosi.
    I radiologi ci tenevano a dirci poi che se il paziente era allettato l’esame in sé aveva ancora meno senso.
    Leggendo i valori di radiazione mi sono ricordato della mia calcolosi renale per malformazione del giunto nel lontano 1974 e ho fatto decine e decine di rx dirette renali.
    Avevo 3 anni ed ora 46.

    1. Alessandro Riccardi

      Grazie dei complimenti e del commento… Certo, esisteranno sempre situazioni in cui chiederemo un esame in più del dovuto, ma l’importante è combattere le cattive abitudini. E grazie anche per aver ricordato l’importanza dell’esame eseguito in ortostatismo

  2. Paola Dell'Aquila

    Bravissimo Alessandro, come sempre. La radiografia diretta addome purtroppo continua ad imperare nei nostri ospedali con le motivazioni più assurde, dalla appendicite, alla diverticolite, alla pielonefrite alla pancreatite avendo in questi casi un potere diagnostico pari a zero…dico zero. Ma soprattutto, purtroppo, viene imposta a chi francamente non ha nessuna urgenza, perché cosi si pensa di poterlo dimettere con le carte in regola. Mi faccio un po’ di conti anche nel mio ospedale ed i numeri sono elevatissimi, in molti casi richieste su pz che non possono garantire neanche la stazione eretta. Indicata in modo appropriato ( ovviamente duplice proiezione magari integrata anche da rx torace) solo per convalida di diagnostica di occlusione, perforazione con pneumoperitoneo e corpo estraneo metallico; ed anche in quei casi, quando si prosegue l’iter diagnostico di imaging addominale ci si accorge della relatività delle informazioni che l’Rx addome fornisce. Purtroppo, diciamolo “in italiano”, spesso si continua a chiedere l’Rx addome per poter dare l’impressione alla utenza, assetata di rassicurazioni strumentali, di aver eseguito una tecnica di imaging … e questo non è più giustificato. Bisogna fare un passo avanti culturale e capire che tra una semeiotica fallace per l’addome, un laboratorio che può depistare ed una TC addome fatta senza selezione, l’unica possibilità di raddrizzare il tiro è la ecografia intestinale capace di entrare nella quasi totalità di diagnosi differenziali del dolore addominale. A proposito, la causa del dolore addominale nella cheto acidosi…è la gastrectasia atonica e l’ileo paralitico…che si vedono alla ecografia. Ciao Ale

    1. Alessandro Riccardi

      Grazie Paola! Del commento e dell’integrazione! E cavolo, la diagnosi ecografica del dolore addominale nella chetoacidosi diabetica… Sei incredibile!

  3. E’ davvero un piacere caro Alessandro leggere i tuoi post, quest’ultimo è davvero a me caro perchè si tratta di “demolire” una tradizione che da decenni è stata tramandata da generazioni in generazioni di medici non tenendo conto dei progressi della medicina e quindi l’utilizzo di nuove metodiche (POCUS a me tanto cara) bedside e zero rischio radiazioni ionizzanti. La tua esposizione è molto diretta (più della Rx diretta addome!) e dettagliata, credo che oggi nel 2018 bisogna dare una svolta DECISA ricordando i puri principi della medicina che come hai ricordato è ARTE, quindi non richiediamo più Rx addome come se fosse un controllo emocromo ;). non voglio stressarvi ma vi consiglio una pubblicazione “Plain abdominal radiography in acute abdominal pain; past, present, and future” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3396109/ molto piacevole ed interessante per riflettere sul tema in questione, riporta casi clinici dove Rx addome doveva fare da regina ma in realtà è stata poco utile … pensiamoci. Un altro caso letto stamattina molto interessante di un epigastralgia, anche qui Rx addome avrebbe solo aggiunto dosi di mSv di radiazioni al paziente 😉
    ” Acute fissuration of a giant splenic artery aneurysm detected by point-of-care ultrasound: case report ”

    https://criticalultrasoundjournal.springeropen.com/articles/10.1186/s13089-018-0086-3

    P.S. grazie per la citazione ma il Maestro Jedi sei tu caro Alessandro io sono ancora un Pocusista curioso nella ricerca della Forza!!!!

    1. Alessandro Riccardi

      Che dire… Grazie a te per la tua passione e per il tuo entusiasmo. La citazione era d’obbligo! E grazie sia per la integrazione bibliografica che, soprattutto, per il riferimento a Star Wars che, come sai, vivo con una vigorosa passione geek! Comunque, piano piano arriveremo a far usare a tutti lo strumento più importante e potente di tutti… Che non è neppure l’eco, ma è la testa. L’ecografo è subito dopo!

  4. Guido Tota

    Complimenti Alessandro per la chiarezza e la sintesi efficace di una questione presente a mio avviso un pò dovunque. Anche nella mia realtà mi capita spesso di chiedere al collega da cui prendo le consegne “Perchè hai richiesto l’RX addome??”, non vedendone nessuna utilità pretest. Il problema sono anche gli stessi chirurghi che a volte te la richiedono…bah. Personalmente ritengo che una buona anamnesi (non scontata alle velicità del DEA), attento esame obiettivo ed un’ECOGRAFIA CLINICA mirata al quesito diagnostico ci permettano di essere ragionevolmente sicuri nel percorso clinico. Poi bisogna avere anche la forza intelletuale di far valere quanto riscontrato alla propria ECOGRAFIA con i consulenti chirurghi…ma questa è un’altra storia…un saluto e mille complimenti!

    1. Alessandro Riccardi

      Grazie Guido del tuo commento e dei complimenti. Le cose stanno cambiando, e l’ecografia clinica sta guidando il cambiamento…

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