REBOA: intervista con Zaffer Qasim

Lo gestione del paziente traumatizzato con grave shock emorragico, rappresenta, senza dubbio, una delle situazioni più complesse e difficili per ogni medico di pronto soccorso. Del tutto recentemente è entrata nella pratica clinica una procedura chiamata REBOA (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta) che, come dice l’acronimo, ha lo scopo di bloccare l’emorragia occludendo attraverso un palloncino, inserito per via arteriosa femorale, l’aorta.

Ho avuto lo scorso mese l’opportunità di incontrare uno dei massimi esperti del campo il Dr Zaffer Qasim, medico d’emergenza presso il Christiana Hospital negli Stati uniti e a cui ho chiesto di farci capire meglio indicazioni, controindicazioni e limiti di questa innovativa procedura.
Ho cosi inviato a Zaf una serie di domande Questo il testo, tradotto dall’inglese

Carlo – Grazie mille Zaffer per aver accettato questa intervista, ti dispiacerebbe dirci un po ‘di più del tuo profilo professionale  e del tuo lavoro?

Zaffer – Carlo, grazie per avermi invitato. E’ un grande onore! E ‘stato un piacere conoscerti di recente in occasione della conferenza EuSEM a Vienna.

l mio nome è Zaffer Qasim, e mi sono formato e specializzato  in Medicina d’Emergenza e Critical Care nel Regno Unito prima di trasferirmi negli Stati Uniti per acquisire un ulteriore esperienza   in Trauma Critical Care al R Adams Cowley Shock Trauma Center di Baltimora, nel Maryland.

Attualmente lavoro nel pronto soccorso di uno dei  più importanti Trauma Center di I livello negli Stati Uniti, centro traumatologico di riferimento dell’intero stato (Delaware n.d.t.)

Carlo  – Vorresti  descrivere la tecnica REBOA, le sue indicazioni e le controindicazioni?

Zaffer – Certo – REBOA è l’acronimo di Resuscitative Endovascular Balloon Occlussion of the Aorta.
Si tratta di una tecnica che rappresenta l’evoluzione del trattamento  mini-invasivo usato in chirurgia vascolare per il trattamento endovascolare utilizzato con successo nei pazienti con aneurisma dell’aorta in fase di rottura.

La tecnica REBOA prevede il posizionamento di un catetere a palloncino in aorta mediante un introduttore inserito nell’arteria femorale comune. Gonfiando il palloncino in aorta, si esegue essenzialmente un clampaggio interno, che permette di controllare il sanguinamento al di sotto del punto di occlusione. In passato, per clampare l’aorta si doveva ricorrere a una toracotomia, che chiaramente non è priva di  rischi e complicazioni.

REBOA è indicata per il controllo delle  emorragie non comprimibili del tronco ( torace + addome + bacino, n.d.t.).  In queste aree non è possibile arrestare il  sanguinamento mediante compressione diretta o l’applicazione di un laccio emostatico, quali l’addome, la pelvi o il retroperitoneo.

In molti casi, le misure di standard di trattamento come la Damage Control Resuscitation  permetteranno un certo controllo dello shock emorragico, in modo che il paziente possa essere inviato in sala operatoria.

Altre volte, i pazienti sono così traumatizzati da rispondere solo in modo transitorio o non rispondere affatto ai comuni trattamenti messi in atto sul paziente traumatizzato con grave shock emorragico nel dipartimento di emergenza. Questi pazienti moriranno prima di poter ottenere la cura definitiva; ed è in queste persone che REBOA ha un ruolo.

I pazienti che hanno un arresto cardiaco di fronte a voi (in altre parole in caso di un arresto traumatico sicuramente testimoniato) in cui si è sicuri che l”emorragia provenga da un sito nell’addome o del bacino possono essere candidati per REBOA.
Per me, se si è abbastanza sicuri che il sanguinamento origini al di  sotto il diaframma, è inutile aprire un altra cavità (il torace in questo caso), meglio utilizzare la tecnica REBOA. In questo caso sarà possibile clampare l’aorta senza dovere eseguire una toracotomia

Le controindicazioni all’esecuzione della REBOA sono la reale presenza di importanti lesioni traumatiche localizzate al di sopra del diaframma. Ad esempio, una dissezione aortica o tamponamento cardiaco potranno solo peggiorare se si gonfia un palloncino in aorta discendente prossimale. Inoltre, se non si è in grado di velocizzare il più possibile la procedura in modo da ottenere il trasferimento del paziente in sala operatoria  per la  cura definitiva entro un’ora (e idealmente molto prima), non si dovrebbe prendere in considerazione il trattamento mediante REBOA

Carlo – Come si può ottenere l’accesso all’arteria femorale,? E’ possibile pungere l’arteria alla cieca o è meglio usare gli ultrasuoni? L’approccio arterioso femorale è ‘sempre possibile o ci sono alcune circostanze in cui si sa in anticipo che la procedura fallirà?

Zaffer – Il passo fondamentale della tecnica REBOA è quello di accedere all’arteria femorale comune (CFA). E’ bene ricordare che l’arteria femorale si divide in femorale superficiale e in femorale profonda, ed è davvero importante pungere l’arteria prima che questa si divida nei suoi rami più piccoli. I rami più piccoli infatti hanno una maggiore probabilità di essere danneggiati se vi si inserisce una catetere.

Sono favorevole al posizionamento di una linea arteriosa precocemente nella CFA. La puntura arteriosa femorale è una procedura rischiosa quando eseguita alla cieca basandosi sulla sola palpazione manuale. Di solito si finisce col posizionare una linea arteriosa non nell’arteria femorale comune ma in uno dei suoi rami quando la puntura viene eseguita alla cieca senza utilizzare punti di riferimento  La CFA si trova in modo affidabile circa 1 centimetro al di sotto del punto di mezzo del legamento inguinale.

L’ecografia è certamente un modo migliore di visualizzare il vaso però, ed è assolutamente da preferire se disponibile

E’ bene ricordare che abbiamo a che fare con un paziente in stato di shock emorragico, le cui arterie avranno una naturale tendenza a e diventare più piccole rendendo  più difficile l’accesso. È possibile ottenere una buona pratica mettendo linee arteriose nella CFA in tutti i vostri pazienti critici, in modo che quando arriva il momento di farlo per REBOA, si è preparati  a farlo.

Tuttavia alcune persone, soprattutto nello stato di arresto, possono richiedere un un accesso vascolare chirurgico mediante bisturi (cutdown n.d.t.)

Inoltre, in alcune persone, come quelle affette da malattia vascolare periferica estesa magari trattate chirurgicamente , può essere impossibile, a causa di cicatrici o calcificazioni, accedere alla CFA ,figuriamoci inserire un catetere.

Infine, è importante essere consapevoli di quanto tempo si sta impiegando per accedere alla CFA. Se si stanno effettuando molti e infruttuosi tentativi, probabilmente è preferibile abbandonare la procedura e provare qualcosa di diverso.

Carlo – Sappiamo che per quanto riguarda REBOA il corpo umano puo essere diviso in tre diverse zone vascolari, vorresti descrivercele e dirci quali relazioni hanno con diverrse forme di shock emorragico traumatico?

Zaffer – Hai perfettamente ragione. Per quanto riguarda la tecnica REBOA dobbiamo considerare l’aorta come divisa in tre diverse zone

La zona 1 si trova tra l’arteria succlavia sinistra e il tronco celiaco e dovrebbe essere il target per i sanguinamento sotto il diaframma, in addome o quando non si è ben sicuri della localizzazione del punto di sanguinamento

La zona 3 giace tra l’ arteria renale più bassa e la biforcazione aortica ed è la zona dove posizionare il palloncino nei casi si sospetti un sanguinamento pelvico

La zona 2 è localizzata tra la zona 1 e la 3 ed è una zona da evitare per quanto riguarda REBOA, in quanto molti vasi originano da questa parte di aorta ed quindi impossibile  riuscire ad occludere il vaso responsabile del sanguinamento.

Il palloncino nella tecnica REBOA viene posizionato senza l’aiuto della fluoroscopia nel caos dell’area rossa del pronto soccorso, per cui non siamo  in grado di vedere se abbiamo spinto il catetere nel posto giusto. Allo scopo vengono utilizzati dei punti di riferimento esterni misurati in anticipo prima della inserzione. La distanza tra il punto di inserzione nella arteria femorale comune e la zona medio-sternale per la zona 1, mentre l’ombelico è il punto di riferimento della zona3.

Si può decidere dove posizione il catetere utilizzando l’ecografia FAST. Se la FAST è positiva questo implica che il sanguinamento è intra-addominale così è utile posizionarsi nella zona 1, se negativa e vi sono segni radiografici di fratture pelviche è meglio optare per la zona 3, in caso di incertezza è comunque preferibile posizionare il palloncino nella zona 1

Carlo – Dicci qualcosa riguardo alla tempistica di REBOA. Posizionate un accesso femorale in tutti i pazienti con shock emorragico traumatico e successivamente valutate se  REBOA è fattibile in quel determinato paziente? Quali esami eseguite prima della procedura, voglio dire eseguite in tutti i pazienti una TC total-body o vi accontentate della radiografia del torace e del bacino?

Zaffer – Penso che sia buona pratica clinica posizionare una linea arteriosa nella CFA precocemente, in quanto prima verra inserito il catetere più grade sarà il vaso e quindi più facile il suo posizionamento.

Se il paziente migliora, tanto meglio, avremo ottenuto una linea arteriosa. In caso contrario si potrà procedere verso REBOA in modo molto più agevole. Altre volte non è chiaro in quale direzione il paziente stia andando. In ogni caso mentre si sta cercando di reperire l’accesso arterioso è importante non tralasciare le altre misure di rianimazione

Per quanto riguarda i test, opterei, se il tempo lo consente, per eseguire una radiografia del torace e una valutazione ecografica, al fine di escludere un tamponamento pericardico, un emotorace massivo o un allargamento mediastinico, che rappresentano delle controindicazioni alla procedura. Qualche volta non si ha che tempo per questi semplici esami, in quanto i pazienti sono troppo instabili per essere trasportati in radiologia per eseguire una TC e una volta che il palloncino del REBOA è stato posizionato l’invio in sala operatoria rappresenta la priorità fondamentale

Carlo – Per quanto tempo il palloncino può essere lasciato in situ e che tipo di effetti collaterali la procedura può avere?

Zaffer –  Per quanto tempo è possibile lasciare palloncino della REBOA in sede è una domanda che al momento, non ha una risposta certa. Col posizonamento nella Zona  1 vengono esclusi dal flusso sanguigno: intestino, reni e anche il midollo spinale.

Negli studi su animali, la concentrazione plasmatica di acido lattico, marcatore di ipoperfusione, cresce proporzionalmente con la durata dell’occlusione vascolare. In linea generale, sembra che la zona 1 possa tollerare un ‘occlusione sino 45-60 minuti. Oltre questo limite il danno irreversibile degli organi diventa molto probabile. La zona 3 sembra tollerare durate maggiori, ma anche in questo caso non si hanno risposte certe,

Quello che è sorprendente e che in alcuni  studi su animali una REBOA parziale , in cui il palloncino viene parzialmente sgonfiato permettendo un certo grado di perfusione d’organo con una ipotensione permissiva,consente di prolungare l’occlusione oltre i limiti abitualmente consentiti. Nell’uomo non ci sono molti dati oltre ai case report, anche se io credo che questo possa rappresentera l’evoluzione dell’applicazione del REBOA

Ci sono comunque altri importanti effetti collaterali di cui parlare. Si possono ovviamente  danneggiare le arterie durante la puntura. Questo è bene tenerlo a mente soprattutto se si usano cateteri con una guaina molto grande. Questo insieme al rischio trombotico, rende l’evento ischemico di un arto un’evenienza molto temibie su cui bisogna sempre vigilare.

Carlo – Attualmente possiamo considerare REBOA come una procedura ponte anche in trauma center non di I livello?

Zaffer – Sarebbe bello estendere REBOA anche al di fuori dei centri traumatologici di I livello, in modo da applicare REBOA e successivamente trasferire i pazienti gravemente tarumatizzati in centri di trattamento più avanzato. Questo però secondo me, può essere preso in considerazione solo de il sistema di emergenza è in grado di trasferire il paziente non a un trauma center di I livello, ma direttamente in sala operatoria con il chirurgo pronto per eseguire l’intervento. Questo modo di procedere è ovviamente una conseguenza dei tempi limitati che si hanno dopo il posizionamento del palloncino nella zona 1.

Se si vuole considerare questa possibilità non bisogna solo avere personale formato per eseguire la REBOA, ma anche un sistema in grado di eseguire il trasferimento del paziente che funzioni in modo perfetto.

Carlo – A proposito di training. Usate manichini o cadaveri? Quante procedure sono considerate nevessarie per ottenere una competenza sufficiente e quante per mantenerla? Ci sono dei corsi REBOA in Europa?

Zaffer –  Negli Stati Uniti ci sono corsi che utilizzano manichini e altri  anche cadaveri. Penso che il training su cadavere sia una esperienza incomparabile in quanto in grado di fornire ai partecipanti un vero feedback per quanto riguarda non solo la puntura arteriosa, il posizionamento del filo guida e della guaina, ma anche dell’accesso chirurgico all’arteria femorale (cutdown), se necessario.

Per quanto mi è dato di sapere in Europa ci sono attualmente due opzioni. C’è un corso  tenuto al Royal London Hospital nel Regno Unito, la cui seconda edizione sarà tenuta a gennaio 2017. Come probabilmente saprai essi hanno sviluppato un programma REBOA sia in ambito ospedaliero che preospedaliero.
Vi è inoltre un corso tenuto a Orebro in Svezia chiamato Endovascular hybrid Trauma and bleeding Management (EVTM) course, la cui prossima edizione è prevista per febbraio 2017.

Quante procedure è necessario eseguire per apprebdere la tecnica REBOA e quante per mantenerla è senz’altro una buona domanda.
Non credo possa essreci una risposta assoluta, principlamete perchè è una procedura che eseguiamo raramente e se poi dobbiamo suddividerla per il numero di operatori, l’occasione di metterla in pratica diventa ancora più rara. In questo senso la possiamo paragonare ad altre importanti procedure, come la toracotomia, la cantomia laterale o l’approccio chirurgico alle vie aeree, che certo dobbiamo  conoscere, ma che assai raramente mettiamo in pratica, cosicchè seguire di tanto in tanto corsi dedicati o sviluppare simulazioni locali può essere la giusta via da seguire.

Se il vostro ospedale decide di implementare questa procedura, penso sia necessario che tutti i medici che in qualche modo se ne occuperanno partecipino ai corsi REBOA. Successivamente il singolo individuo può decidere cosa gli è necessario per mantenero il livello di competenza, esattamente come accade per altre procedure.

Penso che quello che è realmente fondamentale, se si decide di eseguire questa procedura, è avere protocolli definiti e assicurarsi che la qualità delle prestazioni sia elevata in modo che tutto venga eseguito in modo corretto e ogni caso possa essere successivamente rivalutato.

Carlo – Zaf, ancora una domanda prima di finire: secondo te ci sono indicazioni ad eseguire REBOA anche nel paziente non traumatizzato in stato di shock? Ad esempio pensi che REBOA possa essere presa in considerazione per il trattamento di pazienti con shock emorragico conseguente ad una gravidanza ectopica?

Zaffer – Si. Se dai uno sguardo alla letteratura e anche a qualche nostra aneddotica esperienza, ci sono diversi casi in cui REBOA è stata impiegata per il trattamento delle emorragie non traumatiche del tronco come appunto la gravidanza extrauterina.

Altre situazioni in cui REBOA è stata usata sono state il trattamento dello shock emorragico in modo da consentire il trattamento chirurgico definitivo in casi di:

• pancreatite acuta emorragica
• rottura di aneurisma delle arterie renali
• sanguinamento gastrointestinale massivo di origine arteriosa

In questo modo anche centri che non vedono pazienti gravemente traumatizzati potrebbero considerare un training in questa procedura e l’acquisizione delle apprecchiature necessarie.

E’ ovviamente importante ricordare di applicare gli stessi principi utilizzati nel trattamento dello shock emorragico di natura traumatica che non risponde al trattamento standard.

Carlo – Grazie Zaf di averci aiutato a comprendere meglio l’uso della REBOA i suoi vantaggi e i suoi potenziali rischi

Considerazioni personali
L’intervista alla fine è risultata un po’ “lunghetta”, ma penso che il gioco sia valso la candela, anche per chi, come me, non vede che rarmente pazienti traumatizzati veramente critici.
Ovviamente interessato ai vostri commenti e a girare le vostre domande a Zaffer Qasim, che ancora ringrazio enormemente.