13
Mar
2013
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Red flags nella lombalgia: quali evidenze.

Sappiamo tutti che niente può essere più infido di una lombalgia. E’ vero che  se in molti casi non ci viene richiesto che un adeguato trattamento antidolorifico, che peraltro non è sempre facile da ottenere, in altri è necessario approfondire e ricercare quale causa ne sia all’origine. Da tempo vengono segnalate in letteratura delle bandierine rosse, situazioni che ci devono allarmare e costringere ad approfondire, sopratutto nel sospetto di una neoplasia, ma qual è la loro evidenza?

E’ stata appena pubblicata su The Cochrane Collaboration una revisione proprio su questo tema dal titolo: Red flags to screen for malignancy in patients with low-back pain (Review)
E’ noto che il mal di schiena può colpire sino al 70% della popolazione almeno una volta durante la vita. Nella stragrande maggioranza dei casi ha breve durata e non necessita di indagini radiologiche, siano esse la radiografia diretta della colonna, la TAC o la RMN, mentre fino all’85% delle volte non è possibile raggiungere una diagnosi precisa, tanto che è stato coniato il termine di dolore lombare aspecifico per definire questa condizione clinica, che comunque è generalmente considerata benigna.
Nel 1-5% dei casi però, il mal di schiena può essere la spia di una malattia seria e in particolare una neoplasia. Da tempo sono note delle red flags, delle bandierine rosse, dei campanelli di allarme  nell’anamnesi e nell’esame fisico che dovrebbero indurre il medico a eseguire maggiori approfondimenti. E’ anche vero che circa il 10% delle neoplasie esordisce con la comparsa di metastasi a livello del rachide lombare e questo vale per il mieloma multiplo, il linfoma non-Hodgkin, i tumori di polmone, mammella e prostata.

Lo studio
E’ stata condotta una ricerca sui database elettronici MEDLINE, EMBASE, and CINAHL per gli studi primari e Pubmed e Medion per le revisioni, dalla data più vecchia di ogni database sino al 1 aprile 2012.
Criterio di inclusione degli studi per la revisione è stato l’aver messo a confronto, in pazienti con lombalgia,dati di anamnesi ed esame fisico con quelli di imaging (RMN, TAC e mielografia)

Obiettivo
Obiettivo della revisione è stato quello di valutare il potere diagnostico delle caratteristiche cliniche identificate attraverso l’anamnesi e l’esame fisico al fine di identificare, in pazienti con lombalgia, una neoplasia che interessasse il rachide lombare.

Risultati

Sono stati inclusi 8 studi di coorte di cuì
– 6 effettuati nell’ambito della medicina di base per complessivi 6622 pazienti
– 1 presso 1 dipartimento di emergenza  su 482 pazienti
– 1 in ambito specialistico ( studio retrospettivo in medicina nucleare) su 257 pazienti
C’è qualche evidenza basata su singoli studi che una precedente storia di neoplasia possa aumentare la probabilità del riscontro di un tumore in un paziente con lombalgia, ma la maggior parte delle altre bandierine rosse non hanno dato lo stesso risultato. In particolare: l’esordio insidioso, l’età maggiore di 50 anni e il mancato miglioramento sintomatologico hanno avuto un alta percentuale di falsi positivi.

Limitazioni

– Negli studi effettuati in medicina primaria la prevalenza di tumori è stata molto bassa, variando dallo 0 allo 0,66%.
– Dei 20 segni usualmente considerati nella pratica clinica come red flags, solo 7 sono stati valutati da più di uno studio.
– Non è stato possibile eseguire la valutazione della accuratezza diagnostica dei pool di dati a causa della eterogeneicità clinica e del limitato numero di studi
– I test sono stati considerati singolarmente nei vari studi e nessuno ha presentato risultati positivi per una combinazione di essi.

Conclusioni

Gli autori concludono che per la maggior parte delle red flags non ci sono dati sufficienti perché queste possano essere raccomandate per un ulteriore approfondimento diagnostico, in particolare quando prendiamo in considerazione un solo elemento di anamnesi esame obiettivo. Ulteriori studi basati sulla combinazione di questi test sono dunque auspicabili e raccomandati.

Commento personale
Personalmente non credo che questa revisione Cochrane cambierà la nostra pratica clinica. Ci dice cose che probabilmente sappiamo già, ovvero che non basta un solo elemento di sospetto per autorizzarci ad eseguire test di imaging, anche se penso sia difficile astenerci dall’eseguirli in un paziente con un mal di schiena che non possa o che ci riferisce un calo ponderale inspiegato. Quel che più conta però è che in un paziente con lombalgia non dobbiamo eseguire in pronto soccorso  inutili radiografie alla ricerca di eventuali lesioni ossee; spiegarlo ai pazienti e talvolta convincere noi stessi non sempre è cosa semplice.

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