sabato 23 Ottobre 2021

Rimanere bloccati – parte prima

Sono convinto che le brutte sorprese si possano sempre intuire in anticipo. Esattamente come le situazioni cliniche “scomode” e complicate si possono facilmente capire dai dati di un triage ben fatto.

La signora B.M, di 75 anni, è venuta a trovarmi alle ore 4.44 di un giovedì mattina.

Ero impegnato su un EPA, stranamente in anticipo di 16 minuti rispetto al previsto; pensavo al Dr. Cardillo, mio maestro di Internet, e stavo preparando un super puntino, pregustando la sensazione di pura ebrezza della verosimile successiva poliuria. In sala 5 mi aspettava già in posizione una ascite tesa da drenare in una verosimile sindrome epatorenale.

Fantasticherie interrotte dalla telefonata della triagista notturna che con accento tedesco mi invitava a leggere il motivo di accesso della nuova paziente in attesa di visita.

Infausti presagi iniziavano a formarsi nella mia mente.

Smettevo di pensare a cateteri vescicale, diuresi, stime di riempimento ventricolare sinistro, impegno interstiziale e stato volemico ed aprivo la schermata della mia nuova conoscenza di lì a breve.

Il primo pensiero è di bassissimo livello: perchè una persona di 75 anni alle 4 di notte non pensa a riposare, unica cosa che, come tutti i medici sanno, oltre all’andare di corpo, è il fondamento di una vita lunga e lontana dagli ospedali.

Poi leggo le note del triage: “verso le ore 3 svegliata da dolore agli arti superiori e dolore cervicale, successiva difficoltà al movimento; mai perdita di coscienza, nega stato confusionale, nega dolore toracico. Difficoltà al movimento ed alla deambulazione ancora presente in triage.

Secondo pensiero di bassissimo livello: ma alle 3 di notte che bisogno c’è di muoversi?

Poi capisco che le mie riflessioni sono solo paura: paura sostanzialmente di non riuscire a capire molto.

Rimetto in posizione comoda la mia paziente ascitica in sala 5, cerco nella mia droga notturna a base di caffè e coca cola le risposte che per il momento la mia mente non mi fornisce e mi appresto a visitare la signora Maria.

lampada

La signora Maria entra in sala visita accompagnata dal personale infermieristico in barella, leggemente obesa, un pò bronzina. Penso subito ad una crisi surrenalica acuta, intuizione diagnostica seguita da due ulteriori pensieri brillanti: il binomio coca cola/caffe funziona davvero, dr. House sarebbe fiero di me. Poi inizio a dubitare sia di essermi laureato sia di essermi specializzato quasi un anno fa e decido che è meglio se parlo con la paziente.

Maria è perfettamente orientata e collaborante. Prova a descrivermi cosa è successo due ore prima: si è risvegliata a causa di un dolore cervicale irradiato prima all’arto superiore destro e poi al sinistro a regressione spontanea con successiva difficoltà al movimento delle mani e delle braccia bilaterali: nessuna cefalea improvvisa, nessuna pdc, non dispnea. In anamnesi solo una storia di ipertensione arteriosa in terapia con nebivololo e amiloride/idroclorotizide.

Un riflesso condizionato mi appare in mente: aorta. Ringrazio il caffè + coca cola e mi metto a visitare Maria

L’Obiettività cardiaca polmonare ed addominale risulta di norma, ad eccezione dei valori pressori tendenti al basso.

La valutazione neurologica incrementa decisamente la mia angoscia: il dolore aumenta se schiaccio i muscoli prossimali e se la paziente alza le braccia. Tuttavia la paziente presente una evidente ipostenia distale non solo agli arti superiori ma anche a quelli inferiori non riuscendo a mantenere contro gravità il sollevamento. Tuttavia nessun altro deficit sensitivo o autonomico.

Cosa ha visto Maria stanotte alle ore 3.00? L’età ci starebbe per una polimialgia reumatica ma ad insorgenza acuta strano. Un disturbo neurologico centrale mi sembra improbabile. Possibile una miopatia? oppure disordini elettroliti con possibile sofferenza muscolare? magari c’entra l’aorta, come sempre quando non riesco a capire nulla; o magari la paziente è solo conversiva o forse è tutto dovuto alla pressione bassa…

 

boh

 

Mi rivolgo ai miei tre E amici: l’ega non mi aiuta, non lattati; l’ecg mi mostra un blocco di branca sinistra che confonde maggiormente i miei pensieri inserendo una SCA ed una dissecazione aortica nel mio novero di possibilità; l’ecografia clinica mi mostra una cinesi cardiaca ed una radice aorta in parasternale e sovrasternale di norma, VCI piccola e collabente; non dilatazione del destro, non versamento pericardico…

Decido di assumere un atteggiamento conservativo: in attesa di esami, terapia idratante, steroide e benzodiazepine endovena, oltre a RX torace e TC cranio che sono esami che certificano la mia assenza di preciso orientamento

Il laboratorio decide proprio quell’inizio di mattina di rompersi e gli esami si fanno attendere così come i famigliari della signora Maria. Mi dedico al mio EPA ed alla mia cirrosi, oltre ad un altro paio di pazienti in attesa, ma la mia mente continua a vagare alla signora Maria ed al mio terreno di incertezza diagnostica

Ho sempre avuto molto fiducia; sia nello steroide sia nelle benzodiazepine. Alla rivalutazione che non riesco ad eseguire prima delle ore sette non ho ancora a disposizione l’esito completo degli esami ematici; sbircio solamente un preliminare con didimero negativo.

Sorrido. Poi piango di nuovo mentalmente. Maria continua ad essere brillante, ma le gambe non riesce proprio a sollevarle così come persiste il deficit stenico distale agli arti superiori. La TC encefalo risulta ovviamente negativa.

Oltre che tempo, Cosa mi sto perdendo?

 

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Davide Tizzani
Specialista in Medicina Interna, ma specializzando ancora nell'anima. Esperto di Niente. Interessato a Tutto. Appassionato delle tre E: ecg, ega, ecografia. @DavideTizzani |

6 Commenti

  1. Ciao! Un fatto ischemico/emorragico a carico del midollo spinale è stato escluso? L’infarto spinale provoca dolore . Le altre manifestazioni come la mielite trasversa invece piu raramente danno dolore, e comunque hanno una paralisi se ben ricordo ascendente e progressiva nell’arco di giorni. Interessante!

  2. anche io ho istintivamente pensato ad una sindrome midollare a livello cervicale, soprattutto per il maggior coinvolgimento degli arti superiori rispetto a quelli inferiori….vedremo

    • grazie a tutti per i commenti.
      Per roberto: i riflessi erano integri, la snsibilità conservata, il tono flaccido.
      Ovviamente la risposta non ve la anticipo perchè arriverà fra qualche ora.

  3. Oh Davide, Mi sono perso un post fantastico in questa mia Estate piena di confusione, trasloco e nuova paternità. Corro a leggermi il seguito.
    PS_ Grazie per la citazione

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